Coleções Clínicas - Arritmias
 

Idarucizumab para a reversão da anticoagulação com Dabigatran

Autores: Dr. Gustavo N. Araujo e Dr. Leandro I. Zimerman

Referência: Pollack CV et al. Idarucizumab for Dabigatran reversal – Full Cohort Analysis. N Engl J Med 2017;377:431-441.

Pacientes em uso de terapia anticoagulante oral para a prevenção ou tratamento de trombose tem maior risco de sangramento, e a reversão da anticoagulação é essencial em caso de hemorragias que ameaçam a vida ou de cirurgia/intervenção urgente. O dabigatran é um anticoagulante oral inibidor de trombina utilizado para prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvular e para prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso. Embora o dabigatran esteja associado a hemorragias menos graves que a varfarina nestes pacientes, a reversão da anticoagulação em caso de hemorragia grave ou sangramento intra-operatório era uma preocupação, especialmente por não haver “antídoto” para esta medicação. Neste contexto, foi criado um agente específico para reversão de dabigatran, um anticorpo monoclonal chamado idarucizumab, que se liga ao dabigatran livre e ao ligado à trombina, neutralizando sua atividade.

Este estudo trata-se de uma coorte multicêntrica de caráter prospectivo realizado com o objetivo de determinar se 5g de idarucizumab intravenoso poderiam reverter o efeito anticoagulante do dabigatran em pacientes com hemorragia não controlada (grupo A) ou em pacientes com necessidade de submeter-se à cirurgia de urgência (grupo B). A reversão do efeito anticoagulante do dabigatran foi avaliada dentro de 4 horas após a administração de idarucizumab, com base no tempo de trombina diluído ou no tempo de coagulação de ecarina. O protocolo de estudo, que foi concebido para imitar cuidados de emergência de rotina e para evitar atrasos no tratamento, não exigiu que os resultados dos testes de coagulação basal estivessem disponíveis antes que o idarucizumab fosse administrado.

Foram incluídos um total de 503 pacientes, sendo 301 no grupo A e 202 no grupo B. No grupo A, 137 pacientes (45,5%) haviam apresentado sangramento gastrointestinal e 98 (32,6%) apresentaram hemorragia intracraniana. Entre os pacientes avaliados, o tempo médio para a cessação do sangramento foi de 2,5 horas. No grupo B, o tempo médio para o início do procedimento pretendido foi de 1,6 horas. A hemostasia peri- procedimento foi avaliada como normal em 93,4% dos pacientes, ligeiramente anormal em 5,1% e moderadamente anormal em 1,5%. Aos 90 dias, ocorreram eventos trombóticos em 6,3% dos pacientes do grupo A e em 7,4% no grupo B, e a taxa de mortalidade foi de 18,8% e 18,9%, respectivamente. Não houve sinais de efeitos adversos graves.

Os resultados deste estudo mostram que, entre os 503 pacientes em uso de dabigatan que apresentaram sangramento não controlado ou estavam prestes a ser submetidos a um procedimento cirúrgico urgente, o idarucizumab reverteu a anticoagulação rápida e completamente em mais de 98% dos pacientes. A taxa de mortalidade em 90 dias foi alta (18,8% e 18,9% nos grupos A e B, respectivamente), provavelmente relacionadas à gravidade do evento do índice ou às diversas comorbidades presentes nos pacientes. No entanto, a taxa de mortalidade em 30 dias observada neste estudo é menor que a descrita nos pacientes que receberam varfarina e apresentaram hemorragia intracraniana (1) ou que foram submetidos a uma intervenção de emergência (2). A taxa de eventos trombóticos neste estudo foi menor do que a relatada em estudos que avaliaram complexo protrombinico para a reversão de antagonistas de vitamina K (3).

Os pontos fortes deste estudo incluem os amplos critérios de inclusão e o modelo de estudo pragmático, que reflete a prática clínica usual. A principal limitação deste estudo é a falta de um grupo de controle. As diretrizes atuais recomendam o uso complexo protrombínico em casos de sangramentos maiores durante o uso do dabigatran, mas as evidências de alta qualidade de sua efetividade são limitadas. Imagina-se que essa recomendação vai ser alterada na medida em que os reversores específicos dos anticoagulantes diretos se tornem disponíveis. O idarucizumab reverte especificamente o dabigatran, e estará disponível no mercado brasileiro em seguida; o andexanet, reversor dos demais anticoagulantes diretos, ainda não foi liberado para o uso no Brasil. A grande questão pendente a ser avaliada é o quanto será necessário o uso desses reversores no mundo real, na medida em que os novos anticoagulantes causam menos sangramentos que a varfarina, especialmente intracraniano, e apresentam uma duração de efeito bem mais curta.

Em conclusão, este estudo mostrou que a segurança e o rápido efeito de ação do idarucizumab suportam o seu uso de caráter urgente em pacientes que usam dabigatran e necessitam reversão do seu efeito.

. 1- Lopes RD, Guimarães PO, Kolls BJ, et al. Intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation receiving anticoagulation therapy. Blood 2017;129:2980- 7.
. 2- Mehta KD, Patel S, Patel K, Wang H, Parikh RA, Smith RE. Trends of inpatient venous thromboembolism in United States before and after Surgeon General’s call to action. Blood 2016;128:1177.
. 3- Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, et al. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vita- min K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non- inferiority, randomized trial. Lancet 2015; 385:2077-87. ?


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