Coleções Clínicas - Arritmias
 

Preditores das concentrações pré-procedimento dos anticoagulantes orais diretos: um estudo multicêntrico prospectivo

Autores: William C. Tormen1, Maurício Pimentel2.

Referência: Godier A et al. Predictors of pre-procedural concentrations of direct oral anticoagulants: a prospective multicentre study. Eur Heart J 2017;38(31):2431-2439.

Os novos anticoagulantes orais, atualmente melhor denominados anticoagulantes orais diretos (ACOD), tem sido cada vez mais utilizados na prática clínica para prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos. Considerando-se que a necessidade de descontinuação de um ACOD para realização de procedimento invasivo é uma situação clínica frequente e ainda não conhecido, o presente estudo tem como objetivo avaliar a duração necessária da descontinuação dos ACODs almejando obter mínimo efeito anticoagulante durante o procedimento. Trata-se de estudo europeu, multicêntrico, prospectivo, conduzido de junho de 2013 a dezembro de 2015, e que incluiu 422 pacientes que faziam uso de rivaroxabana (55%), dabigatrana (31%) e apixabana (14%). A principal indicação para uso de ACOD foi fibrilação atrial (95% dos casos). A maioria dos pacientes foi submetida a procedimentos eletivos (92%) e classificados como de alto risco de sangramento (59%). Foram realizadas dosagem sérica do ACOD e outras provas de coagulação imediatamente antes do procedimento. O objetivo foi determinar a proporção de pacientes que atingiu dosagem mínima de ACOD (< 30ng/ml) e realizar correlação com o tempo de interrupção do ACOD e outras variáveis clínicas e laboratoriais.

A duração da interrupção do ACOD pré-procedimento teve mediana de 66h (variação de 1 a 218h). Após 49-72h de interrupção, 95% dos pacientes apresentavam dosagem de ACOD <30ng/ml. Tempo de interrupção de 72h foi capaz de predizer concentração do ACOD <30ng/ml com especificidade de 91%. Em análise multivariada, a duração da interrupção do ACOD (odds ratio 4,65), clearance de creatinina <50ml/min (odds ratio 0,33) e uso de drogas antiarrítmicas (odds ratio 0,33) se correlacionaram significativamente com a concentração mínima de ACOD. As provas de coagulação não se correlacionaram com a concentração mínima dos ACOD. Foram preditores da ocorrência de sangramento o cleareance de creatinina < 50ml/min, uso de antiplaquetários e a realização de procedimentos de alto risco de sangramento.

Em conclusão, a descontinuação de um ACOD por 72 horas antes de um procedimento invasivo de alto risco de sangramento resulta em mínimo efeito anticoagulante para a maioria dos pacientes. Condições como insuficiência renal, especialmente para a dabigatrana, e uso de antiarrítmicos associado ao de rivaroxabana e apixabana podem requerer descontinuação por tempo mais prolongado.

Os resultados deste estudo são muito relevantes considerando-se o crescente uso dos ACODs na prática clínica. Além do tempo de interrupção do ACOD, condições clínicas como insuficiência renal e uso de antiarrítmicos devem ser consideradas quando da definição do tempo de interrupção do ACOD para realização de procedimentos. Tendo em vista que os riscos de eventos hemorrágicos e tromboembólicos variam conforme o indivíduo e que há carência de evidência de ensaios clínicos para guiar a prática clínica em diversos cenários, torna-se fundamental o julgamento clínico na tomada de decisão.


1 William C Tormen é médico residente em Cardiologia no Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

2 Maurício Pimentel é doutor em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e médico especialista em Eletrofisiologia. Faz parte do corpo clínico do serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Hospital Moinhos de Vento.


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