Coleções Clínicas - Cardiologia Intervencionista
 

Tratamento da Lesão de Tronco da Coronária Esquerda: Cirurgia versus Angioplastia - Novas perspectivas com o estudo EXCEL

Autor: Dr. Leonardo Luís Torres Bianchi

Referência: G.W. Stone, J.F. Sabik, P.W. Serruys, C.A. Simonton et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016;375:2223-35

No maior estudo envolvendo pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda (TCE), o tratamento percutâneo com stent revestido com everolimus foi não-inferior à cirurgia de revascularização miocárdica (RM) no seguimento de 3 anos.

É sabido que os pacientes portadores de obstrução > 50% do TCE têm prognóstico desfavorável pela extensa área de miocárdio sob risco em uma eventual síndrome coronária aguda. Em sua maioria, os pacientes são sintomáticos e com alta chance de desfechos adversos, como arritmias ventriculares e evolução para insuficiência cardíaca. Estudos da década de 70, como o registro CASS, já mostravam a superioridade da cirurgia de revascularização miocárdica sobre o tratamento clínico, para a maioria dos pacientes portadores dessa doença, de modo que essa terapia se tornou a recomendação padrão de muitas diretrizes. No entanto, os procedimentos percutâneos evoluíram substancialmente e a angioplastia do TCE se tornou uma opção atrativa.

O subgrupo de pacientes portadores de lesão de TCE do estudo SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) apresentou a mesma taxa do desfecho composto (morte, infarto, AVC e revascularização não planejada) nos dois tipos de tratamento: cirurgia ou angioplastia com stent revestido com paclitaxel. No entanto, os resultados só foram semelhantes no subgrupo de pacientes com baixa a intermediária complexidade anatômica. Desde então, os stents farmacológicos apresentaram evolução significativa, com taxas cada vez menores de reestenose e trombose. Nesse contexto, para comparar as duas terapias de revascularização, foi desenhado o estudo EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization), um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, envolvendo 1905 pacientes com lesão de TCE de baixa a intermediária complexidade anatômica (escore SYNTAX = 32), considerados elegíveis tanto para tratamento percutâneo quanto cirúrgico, conforme o julgamento de um Heart Team, composto por cirurgiões e hemodinamicistas. Para o procedimento percutâneo, foi o utilizado o stent revestido com everolimus (XIENCE®) e o uso de ultrassom intravascular (IVUS) foi fortemente estimulado. O intuito foi tratar todos os territórios isquêmicos e a antiagregação plaquetária dupla foi recomendada por pelo menos um ano. Em relação ao procedimento cirúrgico, foram usadas abordagens com ou sem circulação extracorpórea e, sempre que possível, enxertos arteriais foram empregados, com objetivo de promover revascularização anatômica completa. O desfecho primário foi a combinação de morte por qualquer causa, AVC e infarto do miocárdio, no seguimento de 3 anos. Diversos desfechos secundários foram analisados, tais como: oclusão de enxerto, trombose de stent, necessidade de nova revascularização e os componentes do desfecho primário em 30 dias. O estudo foi desenhado para ter um poder 80% em mostrar a não-inferioridade da angioplastia em relação à cirurgia, com uma margem de 4,2%.

Após um seguimento de 3 anos, o desfecho primário ocorreu de maneira semelhante no grupo angioplastia e no grupo cirurgia (15,4% vs. 14,7%; p=0,02 para não-inferioridade). A taxa combinada de morte, AVC e infarto em 30 dias foi maior no grupo cirurgia (7,9%) em comparação com o grupo com angioplastia (4,9%; p=0,008 para superioridade), porém, na análise post-hoc entre 30 dias e 3 anos, a cirurgia teve um desempenho superior. A necessidade de novos procedimentos de revascularização, como já demonstrado em outros estudos que compararam as duas estratégias, foi maior no grupo angioplastia em relação ao grupo cirurgia (12,6% vs. 7,5%; p<0,001), porém a taxa de trombose de stent foi baixa (0,7%) e estatisticamente inferior à oclusão sintomática de enxertos (5,4%; p<0,001). Vale ressaltar que a definição de IAM relacionado ao procedimento foi a mesma para ambas as terapias de revascularização (elevação de 10 vezes no valor da CK-MB acima do limite superior de normalidade). Isso pode ter favorecido o grupo angioplastia, porém é justificado pelos autores como um mecanismo de valorizar o infarto que é clinicamente relevante e de maior impacto prognóstico. Como já era de se esperar, o uso de medicações antiagregantes apresentou diferenças entre os dois grupos, pelas características dos procedimentos.

Em suma, os resultados do EXCEL apontam que angioplastia do TCE com stent farmacológico revestido com everolimus foi não-inferior à cirurgia em pacientes com complexidade anatômica baixa a intermediária e, dessa forma, aumentam a evidência a favor desse tipo de terapia nessa situação. Certamente, os resultados de 5 anos de seguimento são esperados, para mostrar se ocorrem novas diferenças entre os dois tratamentos.

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