Coleções Clínicas - Cardiologia Intervencionista
 

Uso de Apixabana em Pacientes Com Fibrilação Atrial Após Realização do Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI)

Autores: Dr. Nelson H. F. Fundão e Dr. Henrique B. Ribeiro
Revisor: Prof. Dr. Expedito Ribeiro

Referência: Seeger, Julia et al. J Am Coll Cardiol Cardiovascular Interventions 2017,10(1):66-74.

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum na população em geral, com uma alta prevalência em pacientes idosos com estenose aórtica importante submetidos ao implante transcateter de válvula aórtica (TAVI). A coexistência de FA e estenose aórtica atinge quase 30% dos pacientes e foi demonstrado um aumento contínuo da taxa de AVC em 30 dias e em 12 meses nesses paciente. No estudo randomizado PARTNER 2 (Placement of Aortic Transcatheter Valves), com pacientes de risco intermediário submetidos ao TAVI vs. cirurgia convencional, 40% dos pacientes tinha FA (404/1011), sendo a frequência de AVC de 5,5% após 30 dias e 8,0% após 12 meses. Nesses pacientes de alto risco, o uso da varfarina pode estar associado a um aumento no risco de sangramentos, sendo que em pacientes com FA não valvar os novos anticoagulantes mostraram-se superiores à varfarina, principalmente a apixabana, pelo menor risco de sangramento. Contudo, faltam dados com a apixabana em pacientes submetidos ao TAVI. O estudo teve por objetivo i) avaliar o impacto da FA no desfecho dos pacientes submetidos ao TAVI, quando comparados com aqueles em ritmo sinusal; e ii) comparar a apixabana em relação à varfarina nesta população.

Para isso, foi feito um estudo unicêntrico e não randomizado, incluindo 617 pacientes. A dose habitual de apixabana utilizada foi de 2,5 mg 2x/dia e a dose de varfarina foi ajustada para o INR. Os pacientes em ritmo sinusal receberam somente um antiplaquetário após o procedimento, a não ser que tivessem realizado intervenção coronária prévia ou realizado o procedimento com a valva Boston Lotus® (recomendação de dupla terapia antiplaquetária por 4 semanas para Boston Lotus®). Em pacientes com FA, a terapia com um antiplaquetário foi utilizada por 4 semanas combinado ao anticoagulante oral. Entretanto, a terapia tripla foi administrada em pacientes que utilizaram a prótese Boston Lotus? (4 semanas de terapia tripla) ou que realizaram angioplastia coronária prévia. O desfecho primário de segurança aos 30 dias foi definido de acordo com o Valve Academic Research Consortium (VARC)-2 como um composto de mortalidade por todas as causas, AVC de todos os tipos, sangramento ameaçador a vida, insuficiência renal aguda, obstrução coronária, complicação vascular maior e disfunção valvar com necessidade de reintervenção. O desfecho secundário foi definido como um composto entre todas as causas de mortalidade e AVC (com ou sem sequela).

Do total de 617 pacientes incluídos, 345 (55,9%) estavam em ritmo sinusal e 272 pacientes (44,1%) em FA. Os pacientes com FA eram significativamente mais idosos (81,3±5,9 vs. 80,1±6,4 anos, respecitavmente; p= 0,02) e com maior prevalência de comorbidades. Com isso, os escores de risco operatórios (STS e EuroSCORE) foram mais elevados em relação aos pacientes em ritmo sinusal. Os escores de CHA2DS2-VASc (4,9±1,2 vs. 4,7±1,2; p= 0,04) e HAS-BLED (3,1±1,1 vs. 2,7±1,0; p?0,01) também eram significantemente maiores em pacientes com FA, assim como um risco aumentado para sangramento, definido como um HAS-BLED acima de 3 (71,3% vs. 47,8%; p?0,01).

A taxa de AVC periprocedimento foi 3,8% em pacientes com ritmo sinusal e 2,6% em pacientes com FA (p=0,42). Ocorreram 2 mortes em 48 horas em cada grupo (0,7% vs. 0,6%; p=0,81). À alta hospitalar, 60,0% dos pacientes com ritmo sinusal estavam em uso de dupla antiagregação, comparado com 33,8% dos pacientes em FA (p?0,01). A taxa de FA de início recente, após o procedimento, foi de 2,3%. O desfecho primário em 30 dias foi significantemente mais frequente em pacientes com FA em relação àqueles em ritmo sinusal (23,2% vs. 11,0%, respectivamente; p?0,01). Pacientes em FA tiveram mais insuficiência renal aguda e sangramento ameaçador à vida em 30 dias.

A mortalidade por todas as causas em 12 meses foi significantemente menor em pacientes com ritmo sinusal comparado aos pacientes em FA (10,1% vs. 21,7%; p< 0,01), mesmo após a exclusão dos eventos em 30 dias (p<0,01; Figura 1). Na análise multivariada, o escore STS para mortalidade (p<0,01) e FA (p<0,01) foram os preditores independentes de mortalidade por todas as causas nos 12 meses de seguimento. A taxa de AVC com ou sem sequela foi similar durante os 12 meses, sendo de 5,4% para os pacientes em ritmo sinusal e 5,2% naqueles em FA.

Durante o seguimento, o desfecho secundário, composto de mortalidade e AVC, foi significantemente maior para os pacientes em FA (20,6%) comparado aos pacientes com ritmo sinusal (9,7%) (p=0,02), as custas do aumento de mortalidade, já que o risco de AVC não foi diferente entre os dois grupos.

Figura 1. Análise tipo Landmark de mortalidade comparando os grupos com e sem FA submetidos ao TAVI em seguimento de 12 meses.

Entre os 272 pacientes com FA, 141 foram tratados com apixabana e 131 com varfarina. O desfecho primário aos 30 dias foi significativamente menor nos pacientes tratados com apixabana (13,5 vs. 30,5%; p<0,01), principalmente devido ao menor número de sangramentos ameaçadores à vida no grupo apixabana (3,5 vs. 5,3%; p<0,01). Em relação ao desfecho secundário não houve diferença estatisticamente significativa e aos 12 meses de seguimento não houve diferença entre os dois grupos em relação à mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares maiores, AVC e reinternação.

Portanto, em pacientes submetidos ao TAVI, este estudo observou um significantivo aumento de sangramento ameaçador à vida e insuficiência renal aguda em 30 dias nos pacientes com FA em relação àqueles com ritmo sinusal e, mais importante, uma clara diferença na mortalidade por todas as causas no seguimento de 12 meses (21,7% vs. 10,1%; p?0,01). Dessa forma, é possível concluir que a FA é um marcador de mortalidade muito importante no contexto do TAVI. Além disso, nos pacientes com FA submetidos ao TAVI o uso do novo anticoagulante oral apixabana mostrou redução do desfecho primário, principalmente devido a menores taxas de sangramento ameaçadores à vida, em relação à varfarina (3,5 vs. 5,3%; p<0,01). Além disso, no grupo apixabana houve uma redução não estatisticamente significativa no número de AVC.

Apesar de não ser um ensaio clínico randomizado, esse foi o primeiro estudo a demostrar eficácia no uso de apixabana em pacientes com FA submetidos ao TAVI, inclusive com um melhor perfil de segurança em relação a varfarina devido a menor taxa de sangramento ameaçador a vida no grupo apixabana aos 30 dias após o procedimento. Novos estudos são necessários para solidificar os dados aqui expostos, principalmente um ensaio clínico randomizado. Além disso, muitos dos pacientes submetidos ao TAVI tem concomitante doença arterial coronária e não está ainda bem estabelecido como deve ser o regime antiplaquetário nesses pacientes, especialmente naqueles submetidos ao implante de stent coronário. *Dr. Nelson H. F. Fundão é médico residente em cardiologia intervencionista do InCor/SP.

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