Coleções Clínicas - Cardiologia Intervencionista
 

Stents demonstram boa evolução tardia no tratamento do tronco da coronária esquerda não protegido


Autor: Dr. Henrique B. Ribeiro
Revisado por: Prof. Dr. Expedito E. Ribeiro

Referência: Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization) registry. Park DW, Seung KB, Kim YH, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 6;56(2):117-24.

Resumo: Historicamente a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) foi a terapêutica mais adotada em casos de lesão de tronco da coronária esquerda (TCE) não protegido. Todavia, os recentes avanços técnicos nas intervenções coronárias percutâneas (ICP), bem como a moderna terapia medicamentosa adjunta, fizeram com que os stents se tornassem alternativa eficaz para o tratamento desses pacientes. Entretanto, faltavam estudos em longo prazo avaliando a ICP em relação à CRM nesse contexto. O objetivo do presente estudo foi avaliar a evolução de 5 anos com ambas as terapêuticas em pacientes com lesão de TCE não protegido.

Métodos: Entre os anos de 2000 e 2006, foram avaliados nesse registro coreano 2240 pacientes com lesão de TCE não protegido, sendo 1102 pacientes para o grupo stent (318 para stent convencional e 784 para stent farmacológico) e 1138 pacientes para CRM. Os pacientes foram acompanhados por um período de 3 a 9 anos, com mediana de 5,2 anos. Como desfechos foram avaliados morte e o composto de morte, infarto com onda Q ou acidente vascular cerebral, bem como a incidência de revascularização do vaso alvo.

Resultados: Após ajuste para as diferenças nas características basais das populações, a incidência de morte foi similar com ambos os tratamentos (hazard ratio [HR] 1,13; IC 95% 0,88 - 1,44; p=0,35), bem como a incidência do desfecho composto por morte, infarto com onda Q ou acidente vascular cerebral (HR 1,07; IC 95% 0,84 - 1,37; p=0,59). O risco de reinterveção do vaso alvo, entretanto, foi significativamente maior para o grupo stent em comparação ao grupo CRM (HR 5,11; IC 95% 3,52 - 7,42; p=0,001), sendo os resultados semelhantes tanto para stent convencional quanto para o farmacológico.

Conclusões: Após 5 anos de evolução, em pacientes com lesão de TCE não protegido, os stents demonstraram taxas similares de mortalidade e do desfecho composto por morte, infarto com onda Q ou acidente vascular cerebral, todavia, com maiores taxas de revascularização do vaso alvo que a CRM.

Perspectivas: Esse trabalho demonstrou a segurança em longo prazo do tratamento de lesão de TCE não protegido com stent, tanto convencional quanto farmacológico. Até pouco tempo atrás, as diretrizes mundiais contra-indicavam o tratamento percutâneo do TCE não protegido, exceto em casos de muito alto risco cirúrgico ou em situações de emergência. Contudo, os resultados desse estudo mostraram baixa taxa de mortalidade em relação à CRM, bem como taxas similares de eventos combinados, à custa de maior taxa de reintervenção. Outro estudo publicado recentemente foi o sub-estudo de TCE do SYNTAX trial, onde foi observado maior número de eventos cardiovasculares no grupo ATC entre aqueles com Syntax alto (≥33), fundamentalmente também por maior necessidade de revascularização do vaso alvo. Contudo, naqueles pacientes de SYNTAX mais baixo (<33) os resultados da ICP e CRM foram equivalentes. Com os recentes avanços técnicos nas ICP e com a moderna terapia medicamentosa adjunta, os stents tornaram-se alternativa real à CRM em casos selecionados. As limitações do presente estudo são claras, visto que se trata de um registro e não de um estudo randomizado. Nesse sentido, mais dados são aguardados em breve para a real definição do papel dos stents nesse contexto. Especialmente, são esperados os resultados dos estudos PRECOMBAT (Randomized Comparison of Bypass Surgery Versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients With Left Main Coronary Artery Disease) e EXCEL (Evaluation of Xience Prime versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization).

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