Coleções Clínicas - Cardiologia Geral
 

A capacidade do miocárdio de inativar hormônios tireoidianos em pacientes com estenose aórtica.

Autores: Dr. Bruno Paolino

Referência: Paolino BS, Pomerantzeff PM, Dallan LAO, Gaiotto FA, Preite NZ, Latrônico AC, Nicolau JC, Bianco AC, Giraldez RRCV. Myocardial Inactivation of Thyroid Hormones in Patients with Aortic Stenosis. Thyroid 2017; 27(5): 738-45.

Os hormônios tireoidianos são muito importantes para o metabolismo cardíaco pois são reguladores da contratilidade miocárdica, da frequência cardíaca e do débito cardíaco. A produção pela tireoide e os níveis séricos de desses hormônios são estáveis nos adultos, se modificando significativamente somente durante o jejum prolongado e um estados de doença grave. No entanto, o metabolismo dos hormônios tireoidianos nos tecidos periféricos pode levar a uma grande variação do hormônio metabolicamente ativo, a tri-iodo-tironina (T3). Isso acontece porque a produção tireoidiana predominantemente é do pró-hormônio tiroxina (T4) e a regulação do seu metabolismo para T3 ou o metabolito inativo T3 reverso (rT3) é feito através de enzimas chamadas desiodades, amplamente espalhadas pelos tecidos do organismo. Duas desiodades – tipo 1 (Dio1) e tipo 2 (Dio2) – são responsáveis por mais de 80% do T3 circulante. A ação das desiodades também pode inativar os hormônios tireoidianos, pela conversão de T4 para rT3 ou do catabolismo de T3 para di-iodo-tironina (T2) pela desiodase tipo 3 (Dio3).

A ação das desiodases no coração é de total relevância, pois as desiodases produzidas no miocárdio podem controlar a concentração intracelular do hormônio e, consequentemente, o metabolismo cardíaco. Pacientes com doença grave ou em isquemia miocárdica tem uma expressão aumentada de Dio3 no músculo esquelético e no fígado e, consequentemente, uma redução da concentração de T3 no sangue periférico. A expressão aumentada de Dio3 no miocárdio foi observada em modelos animais de infarto agudo do miocárdio e hipertrofia ventricular esquerda, levando a uma diminuição de T3 no tecido miocárdico, mas essa observação no miocárdio humano submetido à hipóxia e ao estresse cirúrgico nunca foi descrito.

Este estudo teve o objetivo de avaliar se a isquemia e a hipertrofia miocárdicas podem afetar o metabolismo tireoidiano no miocárdio humano. Para isso, o estudo incluiu pacientes sem doença tireoidiana submetidos à cirurgia de troca valvar aórtica e de revascularização miocárdica devido, respectivamente, à estenose aórtica grave (EAo) e à doença arterial coronariana estável (DAC). Foram critérios de exclusão do estudo hipo/hipertireoidismo, uso de amiodarona, radioterapia de cabeça e pescoço, disfunção ventricular esquerda (FEVE <45%), procedimentos combinados e cirurgias de emergência.

A indicação da cirurgia e o uso ou não da circulação extracorpórea (CEC) nos pacientes com DAC foram feitas pela equipe cirúrgica assistente. Medições de hormônios tireoidianos (T4, T3, rT3 e TSH) foram feitos em dois momentos durante a cirurgia: imediatamente antes do clampeamento da aorta para a CEC (pré-CEC) e 6 minutos após o desclampeamento da aorta (Pós-CEC). Nos pacientes do grupo DAC que não foram submetidos à CEC, esses tempos foram antes e depois do implante das pontes. As coletas foram feitas na entrada e no desague da circulação coronariana – respectivamente, a raiz da Aorta (AO) e o seio venoso coronariano (SC). Como a cirurgia sem CEC não necessita de punção da raiz da Aorta para a infusão de solução cardioplégica, a coleta AO nos pacientes do grupo DAC sem-CEC ocorreu na artéria radial. Além das amostras de sangue do coração, amostras de sangue periférico foram colhidos no pré-operatório, Pré-CEC, Pós-CEC, 6h e 12h pós-operatório.

No total, 23 pacientes com EAo e 35 pacientes com DAC foram incluídos. Dos pacientes com DAC, 23 foram submetidos à cirurgia com CEC e 12 à cirurgia sem CEC. As características de base foram semelhantes entre os grupos, à exceção das medidas da espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo, significativamente maiores no grupo EAo, em comparação ao grupo DAC (respectivamente 12,0±2,1 vs 9,9±1,6mm e 12,8±2,5 vs 10,3±1,7mm, p<0,0001 em amboas as comparações). O diâmetro diastólico também foi maior no grupo EAo (53,7±8,3 vs 49,5±5,1mm, p = 0,02).

As amostras Pré-CEC mostraram que nos pacientes com EAo, o hormônio tireoidiano é consumido durante os <5s necessários para o sangue passar pela circulação coronariana. O T3 sérico reduziu significativamente em 4,6% (0,87±0,26 na medida AO para 0,83±0,24ng/mL na medida SC; p=0,022) enquanto o rT3 aumentou em 6,9% (0,18±0,07 na AO para 0,20±0,07ng/mL no SC; p=0,040). Consequentemente, a relação T3/rT3 diminuiu 9,6% (5,0 na AO para 4,5 no SC; p=0,02). Não houve diferença estatisticamente significativa do grupo DAC e não foram observadas diferenças de T4 e TSH no Pré-CEC.

Nas amostras Pós-CEC, a diferença observada no T3 e rT3 no grupo EAo se dissiparam. O grupo DAC, agora dividido em DAC com e sem CEC, também não mostrou redução significativa de T3 – pelo contrário, houve um aumento de 10,7% no T3 no grupo DAC sem CEC(0,75±0,29 na AO e 0,83±0,30ng/mL; p=0,021) e um aumento de 14,5% no T4 (8,09±2,83 vs. 9,26±3,80µg/dL; p=0,01).

Nas amostras periféricas, todos os pacientes exibiram as alterações características da síndrome do enfermo eutireoideu, com queda de 40–50% no T3 associado a um aumento de 2 a 3 vezes no nível de rT3 e ausência de alterações do T4 livre.

Em conclusão, esta é a primeira evidência direta que o tecido miocárdico humano tem a capacidade de metabolizar o hormônio tireoidiano e contribuir para a síndrome do enfermo eutireoideu. Os pacientes com EAo submetidos à troca valvar aórtica aberta demonstraram na avaliação do metabolismo miocárdico isolado o padrão da síndrome do enfermo eutiroideu – queda de T3 e aumento de rT3 sem variação de T4 livre. Apesar de ter sido um estudo que teve o objetivo de provar um conceito e, por isso, utilizou desfechos substitutos e pacientes com maior risco – o grupo EAO apresentava, pela hipertrofia miocárdica, em tese, maior risco de hipóxia miocárdica com a CEC – os resultados do estudo levam a entender melhor a síndrome do enfermo eutireoideu, que é um marcador independente de risco nas doenças cardíacas. Possivelmente, a CEC não foi um bom modelo de isquemia miocárdica, na medida em que o grupo sem CEC não se comportou como um grupo controle e que a dosagem Pós-CEC não se mostrou ainda mais grave. Com os resultados desse estudo, novos estudos com outros perfis de pacientes com cardiopatia ou a reposição de hormônios tireoidianos neste contexto serão, o que seria muito importante para uma nova frente para combater a doença cardíaca.

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