Coleções Clínicas - Cardiologia Geral
 

Implante de Valva Aórtica Percutânea para Estenose Aórtica em Pacientes não Candidatos à Cirurgia Cardíaca - PARTNER Trial

Autor: Dr. Igor Bienert

Publicação: Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med 2010; 363:1597-1607.

Resumo: A estenose aórtica é uma doença insidiosa e de latência prolongada, com progressão rápida após o início dos sintomas. Nestes pacientes a taxa de mortalidade aproximada é de 50% em dois anos para pacientes não submetidos à cirurgia de troca valvar. Apesar dessa alta mortalidade, na prática clínica aproximadamente 30% dos pacientes apresentam alguma contra-indicação para cirurgia. Nestes, o tratamento padrão atual inclui tratamento medicamentoso sintomático otimizado e dilatação percutânea da valva aórtica (valvoplastia aórtica). Nesse contexto, o implante transcatéter de prótese valvar percutânea (ITV) vem se desenvolvendo significativamente desde a realização experimental do primeiro implante por Cribier, em 2002.

Métodos: O PARTNER Trial (The Placement of Aortic Transcatheter Valves) é um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, incluindo 21 centros nos Estados Unidos, Canadá e Alemanha. Foram incluídos pacientes com estenose aórtica valvar importante, não candidatos a cirurgia cardíaca (pacientes de mortalidade prevista >50% em 30 dias da cirurgia, por risco calculado, ou comorbidade irreversível importante). Como desfecho primário foi avaliado óbito por qualquer causa e o desfecho combinado de óbito por qualquer causa ou re-hospitalização, comparando o implante de bioprótese bovina de valva aórtica por via percutânea (Sapien – Edward Lifesciences) vs. tratamento médico padrão, incluindo valvoplastia por cateter balão.
 
Resultados: Os resultados do PARTNER (Tabela 1), pertinentes ao seu primeiro braço - coorte “B” - foram apresentados no último congresso do TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), concomitantemente à sua publicação na revista New England Journal of Medicine. Há também uma coorte “A” em andamento comparando ITV vs. cirurgia cardíaca em pacientes estratificados como muito alto risco cirúrgico por Escore de Risco do STS ≥ 10% ou escore de risco com mortalidade predita ≥ 15% em 30 dias.

Um total de 358 pacientes não candidatos à cirurgia foram randomizados e acompanhados por 01 ano. A taxa de mortalidade por qualquer causa foi de 30,7% no grupo ITV, comparada a 50,7% para terapia padrão (OR para ITV de 0,55; IC de 95% de 0,40 a 0,74; p<0,001). O desfecho combinado de óbito e re-hospitalização foi de 42,5% para ITV em relação a 71,6% para terapia padrão (HR 0,46; IC de 95% de 0,35 a 0,59; p<0,001). A taxa de mortalidade cardiovascular foi de 20,5% no grupo ITV, comparado a 44,6% para terapia padrão (OR para ITV de 0,39; IC de 95% de 0,27 a 0,56; p<0,001).

Entre os sobreviventes ao final de 12 meses, a classe funcional NYHA III ou IV foi igualmente menor no grupo ITV (25,2% vs. 58,0%, p<0,001). O ITV aos 30 dias foi associado a uma tendência a maior incidência de eventos cerebrovasculares (5,0% vs. 1,1%, p=0,06), além de maior prevalência de complicações vasculares maiores (16,2% vs. 1,1%, respectivamente; p<0,001). No seguimento de 01 ano, não houve evidências importantes de degeneração das próteses valvares.

Perspectivas: A marcante redução de mortalidade de 20% nos pacientes randomizados para ITV no estudo PARTNER foi além dos resultados usuais com medicações ou mesmo intervenções coronarianas em pacientes cardiopatas. O número de pacientes necessários para evitar um óbito foi de apenas cinco (NNT=5), e no desfecho de óbito por qualquer causa ou re-hospitalização, apenas três. Isso é realmente fantástico, considerando a gravidade clínica da população do estudo, além do fato de que poucos tratamentos médicos oferecem benefício com NNT tão baixo. Além disso, esse benefício do ITV ocorreu a um custo relativamente aceitável de eventos cerebrovasculares e complicações vasculares, ainda que no estudo tenham sido incluídos procedimentos englobados na chamada curva de aprendizado, e no escopo do desenvolvimento continuado de próteses de menor perfil. A consideração dessas complicações ainda enseja maior desenvolvimento de dispositivos de proteção cerebral e novos sistemas de entrega das próteses com menor perfil (atualmente 22F para Sapiens e 18F para Corevalve).

Respostas ainda serão esperadas provenientes da coorte A do PARTNER (ITV vs. troca valvar cirúrgica, incluindo aqui ainda a via de acesso transapical). Adicionalmente à perspectiva de que a ITV torne-se o tratamento padrão nos pacientes portadores de estenose aórtica não candidatos à cirurgia, os autores ressaltam não haver dados suficientes, por ora, para extrapolar os resultados a outros pacientes com estenose aórtica.

Questões sobre como na prática clínica esse estudo pode afetar a decisão da definição do paciente “inoperável” tanto pelo cardiologista clínico, intervencionista ou cirurgião cardíaco serão certamente debatidas futuramente à luz dos resultados do PARTNER. Além disso, de maneira inexorável, fica a impressão de que o tratamento das valvopatias graves sai da tutela exclusiva da cirurgia cardíaca para o campo da equipe múltipla de assistência, incluindo além dos clínicos e cirurgiões, também os cardiologistas intervencionistas.

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