Coleções Clínicas - Doença Arterial Coronária / Prevenção
 

Rivaroxabana com aspirina: o futuro para a doença aterosclerótica estável?

Autora: Dra. Patrícia Guimarães

Referência: Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban With and Without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017 DOI:10.1056/NEJMoa1709118.

Na busca da estratégia antitrombótica ideal para prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com doença aterosclerótica, diversos tratamentos vêm sendo estudados ao longo dos anos, incluindo antiplaquetários, anticoagulantes e combinações entre eles. A rivaroxabana é um inibidor seletivo do fator Xa, já aprovado para o tratamento do tromboembolismo venoso (na dose de 15mg 2x/dia por 21 dias, seguido por 20mg/dia) e prevenção de acidente vascular encefálico (AVE) em pacientes com fibrilação atrial (20mg/dia). No cenário das síndromes coronarianas agudas, a rivaroxabana em doses reduzidas (2,5 ou 5mg 2x/dia) foi testada contra o placebo em pacientes tratados com terapia antiplaquetária dupla e foi associada a um menor risco de eventos isquêmicos, porém também associada a uma ocorrência mais frequente de sangramentos maiores.

O estudo COMPASS, apresentado no Congresso Europeu de Cardiologia em Barcelona em 2017, avaliou o uso da rivaroxabana no contexto da doença aterosclerótica estável em mais de 27 mil pacientes de 33 países. Para serem incluídos, os participantes deveriam preencher critérios para doença arterial coronária (associada a outros fatores de risco) e/ou doença arterial periférica. Pacientes com AVE isquêmico recente ou hemorrágico prévio, taxa de filtração glomerular < 15ml/min, uso de anticoagulação ou de terapia antiplaquetária dupla foram excluídos. Após passarem por uma fase inicial de tratamento com 100mg de aspirina e comprimidos placebo de rivaroxabana, os participantes que demonstraram aderência ao tratamento foram randomizados em 3 braços: tratamento combinado com rivaroxabana (2,5mg 2x/dia) e 100 mg de aspirina, monoterapia com rivaroxabana (5mg 2x/dia) e monoterapia com 100mg de aspirina. Os participantes tinham idade média de 68 anos, cerca de 22% eram do sexo feminino, 91% tinham doença coronária e 27% doença arterial periférica. O plano inicial era que estudo seguisse até que 2200 participantes apresentassem o desfecho primário de eficácia, composto por morte cardiovascular, AVE e IAM. Entretanto, após a metade do número planejado de eventos isquêmicos ter ocorrido, uma análise pelo Comitê Monitorização de Segurança e Dados recomendou que o estudo fosse interrompido devido a uma superioridade do tratamento combinado em relação a monoterapia com aspirina. O risco de apresentar o desfecho primário foi 24% menor em pacientes que receberam a terapia combinada em comparação aos que usaram monoterapia com aspirina (IC 95% 0,66-0,86; p<0,001). A ocorrência de morte cardiovascular foi menor no grupo tratado com a combinação de rivaroxabana e aspirina, em comparação a monoterapia com aspirina (1,7% vs 2,2%), assim como as taxas de AVE (0,9% vs 1,6%).

A definição de sangramento maior utilizada neste estudo, a pedido das agências regulatórias, incluiu hemorragias que levaram a hospitalização ou a visita a um serviço de urgência, modificando os critérios de ISTH muito usados em ensaios clínicos. Sangramentos maiores foram mais frequentes no grupo que usou a terapia combinada do que naqueles tratados apenas com aspirina (3,1% vs 1,9%; HR 1,70; IC 95% 1,40-2,05; p<0,001). Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação a ocorrência de sangramentos fatais, intracranianos ou sintomáticos em órgãos nobres. O risco do desfecho líquido, composto por morte cardiovascular, AVE, IAM e sangramentos graves, foi menor com tratamento combinado do que com a aspirina (HR 0,80; IC 95% 0,70-0,91; p<0,001). Em relação a comparação entre monoterapia com rivaroxabana e monoterapia com aspirina, as taxas do desfecho primário de eficácia foram semelhantes (4,9% vs 5,4%), sangramentos maiores foram mais comuns nos pacientes que receberam rivaroxabana (2,8% vs 1,9%) e não foram observadas diferenças entre estes dois grupos nas taxas do desfecho líquido.

É importante ressaltar que a maior parte dos participantes do COMPASS estavam recebendo terapias de prevenção secundária, como IECA, beta-bloqueadores e hipolipemiantes quando incluídos neste estudo. Mesmo assim, um benefício clínico significativo foi observado com a adição de rivaroxabana a aspirina como estratégia antitrombótica. Sangramentos maiores ocorreram com mais frequência nos pacientes que usaram a terapia combinada. Usando os critérios de ISTH clássicos, as taxas ainda assim foram maiores com a combinação do que com a monoterapia com aspirina, porém foram em geral baixas (2,3% vs 1,3%). O melhor momento para realizar a transição entre terapia antiplaquetária dupla e a terapia com rivaroxabana e aspirina após síndromes coronarianas agudas ainda precisa ser investigado, assim como o tratamento de pacientes com fibrilação atrial e doença aterosclerótica concomitante.



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