Pergunta da Semana Anterior

Homem de 62 anos é admitido no PS de um hospital terciário com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível de ST em parede anterior. Paciente vem encaminhado de outro serviço onde foi feito o diagnóstico do IAM e realizado tratamento trombolítico com um tempo de 80 minutos desde o início da dor. Após a fibrinólise, o paciente relatou apenas discreta melhora da intensidade da dor, mantendo o mesmo aspecto eletrocardiográfico. Indicada cinecoronariografia de urgência. Enquanto o paciente era preparado para o exame, desenvolveu ritmo de fibrilação ventricular (FV). Segundo as atualizações de 2015 das diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar da American Heart Association, qual a conduta recomendada?

a) Dado que paciente apresenta evolução clínica habitual, a arritmia apresentada deve ser um ritmo de reperfusão e não é necessário que se tome conduta específica no momento;
8,27%

b) Desfibrilação imediata seguida de compressões torácicas intercaladas com ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara na frequência de 30 compressões para 2 ventilações. Interromper reanimação após 2 minutos para nova checagem de ritmo ou se paciente apresentar movimentação voluntária;
56,30%

c) Realizar ciclos de 30 compressões torácicas intercaladas com 2 ventilações e, após 2 minutos, se persistir em ritmo de fibrilação ventricular, realizar desfibrilação com carga máxima;
9,06%

d) Desfibrilação imediata seguida de compressões torácicas intercaladas com ventilação, na frequência de 30 compressões para 2 ventilações. Avaliar administração de adrenalina ou amiodarona ou vasopressina ainda no primeiro ciclo de reanimação. Trata-se de ritmo de reperfusão;
13,78%

e) Proceder à desfibrilação seguida de compressões torácicas intercaladas com ventilação, na frequência de 30 compressões para 2 ventilações. A possível causa desse evento deve ser nova isquemia e, visto que o paciente não apresenta condições de transporte, está indicada a repetição da terapia trombolítica endovenosa.
8,66%

Comentário da Pergunta da Semana anterior

Autor: Lucas Colombo Godoy

Resposta B

Paciente com IAM com supradesnível de ST anterior, submetido à trombólise, não apresentou critérios clínicos de reperfusão miocárdica, ou seja, não houve redução significativa da dor torácica ou da alteração eletrocardiográfica. Assim, deve-se supor que a artéria relacionada ao infarto permanece ocluída após a fibrinólise, ou seja, não houve reperfusão. Nessa situação, está indicada a transferência imediata para um centro com equipe de Cardiologia Intervencionista para a realização de angioplastia coronária de resgate. Dessa forma, acredita-se que a FV não seja secundária à reperfusão, mas relacionada à isquemia em evolução, como acontece com a maioria das fibrilações no contexto das síndromes coronarianas agudas (alternativa A incorreta).

A FV é um ritmo que indica parada cardiorrespiratória (PCR), ou seja, não é compatível com a presença de pulso arterial e, independente da situação clínica, exige intervenção terapêutica imediata (alternativa A incorreta). Segundo as atualizações de 2015 das diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar da American Heart Association, após a identificação de uma FV em ambiente hospitalar, deve-se proceder à imediata desfibrilação ventricular (terapia elétrica com altas cargas sem sincronização) e, a seguir, iniciar os ciclos de compressão e ventilação (alternativa C incorreta). Recomenda-se, também, a administração adjuvante de fármacos vasoativos e antiarrítmicos endovenosos durante a ressuscitação cardiopulmonar, sobretudo após o segundo ciclo. Sugere-se iniciar com uma dose de 1mg de adrenalina (epinefrina) em bolus, seguida de flush com soro fisiológico e elevação do membro. No ciclo seguinte, se persistir a FV, deve ser administrada amiodarona, na dose de 300mg IV em bolus. Não se recomenda mais o uso rotineiro de vasopressina ou de lidocaína no tratamento da FV (alternativa D incorreta). A etiologia mais provável para a PCR em FV desse paciente é isquemia miocárdica e, visto que o mesmo se encontra em hospital com hemodinâmica, este procedimento deve ser realizado logo após o retorno à circulação espontânea sem repetição do trombolítico (alternativa E incorreta).

Abaixo, reproduzimos o algoritmo do atendimento à parada cardiorrespiratória em FV da American Heart Association:

 

 

Siglas: CPR: compressão cardiopulmonar; VF: fibrilação ventricular; pVT: taquicardia ventricular sem pulso; PEA: atividade elétrica sem pulso; IO: intraósseo.

 

Bibliografia:

Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW,  O'Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S444-64.

Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105

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