Pergunta da Semana Anterior

Mulher, 32 anos, sem comorbidades conhecidas ou uso de medicações, queixa-se de episódios de palpitações de curta duração, há cerca de 6 meses, três vezes por semana, autolimitados. Ao exame clínico, PA: 110/70mmHg; FC= 78 bpm, regular. Apresentava levantamento sistólico, sopro ejetivo de baixa intensidade à ausculta do segundo espaço intercostal direito e desdobramento fixo da segunda bulha, com hiperfonese do componente P2. No ECG, ritmo sinusal, FC de 80bpm, com atraso final de condução (QRS ao redor de 110ms). Na radiografia de tórax, discreto aumento da área cardíaca e abaulamento também discreto do tronco da pulmonar, sem sinais de congestão pulmonar. No ecocardiograma transtóracico, evidenciada comunicação interatrial do tipo ostium secundum, de cerca de 16 mm, com shunt esquerda-direita, Qp/Qs = 2,2; PSAP: 23mmHg. Qual a melhor conduta para esta paciente?

a) Devido ao fato de a paciente ser oligosintomática e este ser um defeito congênito de diagnóstico tardio, deve-se considerar intervenção apenas se houver desenvolvimento de hipertensão pulmonar grave e refratária;
5,93%

b) Solicitação de ecocardiograma transesofágico para avaliação das bordas do defeito e considerar a possibilidade de fechamento percutâneo com prótese;
86,44%

c) Iniciar tratamento medicamentoso com inibidor da enzima conversora de angiotensina e betabloqueador, visando à redução do shunt e melhora dos sintomas de palpitação;
0,85%

d) Indicar fechamento da comunicação interatrial com cirurgia cardíaca convencional, o único método possível de tratamento deste defeito nesta paciente;
5,93%

e) Instituir profilaxia para endocardite infecciosa, anticoagulação oral e vasodilatador arterial pulmonar. Correção cirúrgica indicada apenas na presença de outro defeito congênito associado.
0,85%

Comentário da Pergunta da Semana anterior

Autor: Lucas Colombo Godoy e Estela Azeka

Resposta correta: B

A comunicação interatrial (CIA) é uma cardiopatia congênita acianogênica, caracterizada por um ou mais defeitos no septo que divide os átrios, formando uma comunicação de sangue com fluxo inicial da esquerda para a direita. Isso resulta em sobrecarga de volume das cavidades direitas e aumento do fluxo pulmonar. A CIA é mais comum no sexo feminino (2:1) e, em adultos, é a segunda cardiopatia congênita mais prevalente, depois da valva aórtica bicúspide. Em relação à embriologia, a forma mais comum de CIA é a chamada ostium secundum, que representa cerca de 80% de todos os casos.

Apesar de muitas vezes serem assintomáticas durante as primeiras décadas de vida, estima-se que a maioria dos pacientes com CIA e com shunt significativo do átrio direito para o esquerdo apresentarão sintomas até os 40 anos de idade. Os sintomas iniciais podem ser inespecíficos, como redução da capacidade física, dispneia aos esforços e episódios de palpitação. Caso não seja reconhecida e tratada, complicações podem ocorrer, como fenômenos tromboembólicos paradoxais, arritmias atriais e mesmo insuficiência cardíaca e hipertensão arterial pulmonar irreversível (síndrome de Eisenmenger).

No exame físico, podemos encontrar impulsões sistólicas na borda esternal esquerda e região subxifoidea, pelo aumento do ventrículo direito. Na ausculta cardíaca, podem estar presentes o desdobramento amplo e fixo da segunda bulha, devido ao hiperfluxo de sangue pela valva pulmonar (achado mais característico da ausculta da CIA) e um sopro mesossistólico ejetivo em foco pulmonar, que ocorre pelo aumento do fluxo de sangue pela artéria pulmonar (e não pela passagem de sangue pelo orifício da CIA em si).

O ECG de pacientes com CIA pode ser normal ou evidenciar sobrecarga de câmaras direitas ou distúrbio de condução de ramo direito ou arritmias supraventriculares (fibrilação atrial, flutter atrial, entre outras). Na radiografia de tórax, podem existir sinais de aumento de átrio direito, ventrículo direito e artéria pulmonar, mas o exame também pode estar inalterado. O ecocardiograma é fundamental na confirmação diagnóstica, sendo capaz de visualizar a localização, diâmetro e número dos defeitos, presença de malformações associadas, repercussões em câmaras cardíacas, bem como o shunt interatrial. Esse exame também é útil para comparar os fluxos de sangue ejetados para a circulação pulmonar e sistêmica (Qp/Qs).

Segundo as Diretrizes Europeias de Cardiopatias Congênitas em Adultos, algumas das indicações para intervenção em paciente com CIA são:

  • Pacientes com shunt importante, com sinais de sobrecarga de ventrículo direito, e resistência vascular pulmonar < 5W, independente dos sintomas;
  • Suspeita de tromboembolismo paradoxal;
  • Pacientes com pressão de artéria pulmonar de até 2/3 da pressão sistêmica, com relação Qp/Qs> 1,5.

A via preferencial para o fechamento de uma CIA é percutânea. Para isso, deve-se realizar previamente um ecocardiograma transesofágico para avaliação das bordas do defeito, isto é, da distância entre a CIA e as demais paredes atriais. CIAs ostium secundum, de até 38mm de diâmetro, com bordas de pelo menos 5mm são, em geral, adequadas para fechamento percutâneo. Na impossibilidade (por razões técnicas ou por indisponibilidade do método) do fechamento percutâneo, a abordagem cirúrgica por via convencional também pode ser indicada. Pacientes que desenvolvem hipertensão pulmonar fixa (ou seja, sem resposta a terapia diurética e vasodilatadora) e/ou síndrome de Eisenmenger não devem ter seu defeito corrigido, pelo risco de deterioração funcional do ventrículo direito no pós-operatório.

 

Referências

Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM et al. Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010).Eur Heart J.  2010 Dec;31(23):2915-57.

Binotto MA, Arrieta SR, Mesquita SM, Franchi SM. Miura N, Azeka E (coord). Cardiopatias congênitas com manifestação ou transição para o adulto. In Kalil-Filho, Fuster V. Medicina cardiovascular: reduzindo o impacto das doenças. São Paulo: EditoraAtheneu, 2016.

Gatzoulis M, Webb GD, Daubeney PEF. Diagnosis and management of adult congenital heart disease, 2nd ed. Philadelphia, USA: Elsevier Saunders, 2011.

Perloff JK, Marelli AJ. Perloff’s clinical recognition of congenital heart disease, 6th ed. Philadelphia, USA: Elsevier Saunders, 2012.

Sommer RJ, Hijazi ZM, Rhodes JF Jr. Pathophysiology of congenital heart disease in the adult: part I: Shunt lesions. Circulation. 2008 Feb 26;117(8):1090-9.

Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redington AN. Congenital Heart Disease. In: Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 10th ed. Philadelphia, USA: ElsevierSaunders, 2015.

 

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