Coleções Clínicas - Hipertensão Arterial
 

I Posicionamento Luso Brasileiro de Pressão Arterial Central

Autor: Dr. Rui Póvoa

Referência: Brandão AA, Amodeo C, Alcantara C, et al. I Posicionamento Luso-Brasileiro de Pressão Arterial Central. Arq Bras Cardiol 2017,108(2):100-8.

Os vasos arteriais sofrem um processo natural de desgaste com modificação das suas paredes relacionado ao estresse mecânico da sístole ventricular, a amplitude da onda de pulso e a pressão incidente e reflexa. Este desgaste da parede arterial provoca alterações no componente elástico, principalmente a elastina, sendo substituído por colágeno e matriz proteica que têm menos capacidade de acomodar a pressão de pulso incidente. Estas alterações resultam em aumento da rigidez da artéria que pode ser quantificada e avaliada por diversos índices, tais como pressão arterial sistólica central, pressão de pulso central, “augmentation index” (AI) e outros índices de integração ventrículo-vascular. Este envelhecimento natural pode ser acelerado por diversos mecanismos e fatores de risco, tais como: hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, doença renal crônica, doenças crônicas com componente inflamatório, tabagismo, e etc.

A identificação destes indivíduos pode ajudar para uma intervenção mais precoce destes fatores de risco. Já foi identificado que para cada aumento de 1m/s de velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral (VOPcf), os eventos cardiovasculares aumentam em torno de 15%.

Em alguns ensaios clínicos com fármacos anti-hipertensivos, apesar da redução pressórica periférica semelhante, os desfechos duros eram diferentes favorecendo os fármacos que mais reduziam a pressão central ou aórtica. A pressão arterial varia continuadamente durante o ciclo cardíaco e também a forma de onda de pulso ao longo da árvore arterial. Com o avanço da onda de pulso das artérias centrais mais elásticas para as artérias periféricas mais rígidas, o pico sistólico se torna mais estreito e elevado. Com isso a pressão sistólica braquial pode ser 30 mmHg maior que a pressão central aórtica (PCa) sistólica em indivíduos jovens. A avaliação da PCa pode resultar em benefícios devido a maior precisão diagnóstica da hipertensão e maior segurança na decisão terapêutica. A PCa tem melhor correlação com os marcadores de risco cardiovascular tais com o como espessamento médio-intimal da carótida e a hipertrofia ventricular esquerda do que com a pressão braquial. Recentes evidências assinalam que a PCa, o AI e a VOPcf são marcadores robustos de eventos cardiovasculares futuros. A VOPcf, refletindo diretamente a rigidez arterial tem valor preditivo na morbimortalidade cardiovascular sendo agora considerada padrão-ouro para a avaliação da rigidez arterial, e os equipamentos utilizados para esta medida tem evoluído muito nos últimos anos, com melhora acentuada da acurácia. A normalidade destes parâmetros varia de acordo com a idade, sexo, existindo tabelas com os valores normais da PCa, o AI e a VOPcf.

Além desta relação prognóstica da avaliação dos parâmetros centrais, têm importância na avaliação da hipertensão arterial sistólica isolada no jovem (HSIJ), permitindo o diagnóstico diferencial entre a hipertensão verdadeira e a espúria. A HSIJ foi descrita como uma elevação “espúria” da pressão arterial sistólica ou pseudo elevação da pressão sistólica (>140 mmHg) com valores normais da pressão diastólica (<90 mmHg), e resulta de um fenómeno de amplificação da onda de pulso arterial a nível periférico. Este fenômeno não traz consequências maiores ao indivíduo, sendo mais comum em atletas do sexo masculino, com tendência a estatura mais elevada e com maior índice de massa corporal.

Outro índice utilizado é o “ambulatory arterial stiffness index” (AASI), que é utilizado para a avaliação da rigidez arterial, e calculado baseado no declive da pressão diastólica e valores da pressão sistólica na MAPA, avaliando a relação dinâmica entre a PAD e a PAS nas 24h. O AASI depende do grau de integridade funcional e estrutural das artérias e por isso expressa importante valor prognóstico. Tem boa correlação com alguns marcadores de lesões em órgãos-alvo (hipertrofia ventricular, lesão carotídea e microalbuminúria). Entretanto apresenta algumas limitações principalmente no diz respeito a reprodutibilidade das medidas (em torno de 50-68%).

Além de valor prognóstico os parâmetros de avaliação de pressão central são prognosticadores do aparecimento da hipertensão arterial. Há evidências de que o aumento da rigidez arterial seja um precursor do surgimento de hipertensão arterial e não uma consequência do aumento tensional. O aumento da VOPcf precedeu o aparecimento da hipertensão em sete anos na análise do Framingham Heart Study.

Em uma revisão sistemática verificou-se que para cada aumento de um desvio padrão na VOPcf, a razão de risco para doença coronariana era de 1,35 (IC95% 1,22-1,50, p<0,001), para AVC de 1,54 (IC95% 1,34-1,78, p<0,001) e para doença cardiovascular de 1,45 (IC 95% 1,30-1,61, p<0,001). Estas razões de risco eram ainda maiores nos mais jovens e permaneciam significativas, mesmo após o ajuste para a presença de fatores de risco CV convencionais. Além disso, também ocorre uma melhor correlação dos parâmetros de pressão central com as lesões em órgãos alvo e incidência de eventos cardiovasculares.

As implicações da avaliação destes parâmetros para uma melhor orientação terapêutica também é uma boa estratégia. O estudo CAFÉ foi um dos pioneiros a realizar a tonometria por aplanação na arterial radial, para analise da pressão arterial central e da onda de pulso. Apesar de uma redução pressórica braquial similar nos dois grupos, houve uma redução maior da PCa com significância estatística no grupo da anlodipina, resultando menos eventos neste grupo.

Uma análise post hoc deste estudo demonstrou que a pressão arterial central se associou com significância estatística aos desfechos cardiovasculares combinados e ao desenvolvimento da insuficiência renal.

A implicação terapêutica é bastante objetiva, visto que apesar da adequada redução da pressão braquial com os anti-hipertensivos, os desfechos clínicos mostraram diferença significante que atribuída ações diferentes nas grandes artérias, na pressão central e na VOPcf. A tabela abaixo mostra os efeitos comparativos das diferentes classes de anti-hipertensivos sobre a hemodinâmica central.


PCaS=pressão sistólica aórtica central; PCaD=pressão diastólica central; VOPcf=velocidade da onda de pulso carotídeo femural; PA=pressão arterial periférica.

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