Coleções Clínicas - Insuficiência Cardíaca
 

Manejo da Insuficiência Cardíaca Avançada: O Papel do Transplante Cardíaco

Autor: Dra. Mônica Ávila

Referência: Michelle M. Kittleson ann Jon A. Kobashigawa. Management of Advanced Heart Failure: The Role of Heart Transplantation. Circulation 2011;123;1569-1574

Introdução: Este artigo de revisão apresenta um caso clínico ilustrativo de um paciente de 65 anos, com insuficiência cardíaca (IC) grave (FEVE 25%) e demonstra o manejo da IC avançada, até se considerar o transplante cardíaco (TxC), revisando os principais pontos de tratamento da IC e os passos para avaliação do TxC.

Seguem os pontos para lembrar:

- Deve-se sempre realizar uma investigação da etiologia da IC, através de função tireoidiana, história de etilismo e tabagismo, cineangiocoronariografia para investigação de isquemia, pesquisa de doenças infiltrativas, com biópsia endomiocárdica quando há suspeitas. Em países endêmicos como o Brasil, nunca esquecer a doença de Chagas, que é uma causa prevalente de miocardiopatia dilatada.

- Nos pacientes com IC descompensada é muito importante identificar as causas precipitantes da descompensação, que incluem: isquemia, arritmias, doença valvar, infecção, má aderência ao tratamento, erro alimentar e hídrico, entre outros. Importante lembrar que a má aderência também tem impacto na avaliação para TxC. Se não for encontrado fator predisponente, o quadro é mais preocupante, pois indica pior função cardíaca.

- Os pacientes com IC descompensada devem ser compensados antes da avaliação da IC avançada. A compensação se baseia no estado volêmico e hemodinâmico do paciente. A necessidade do uso do cateter de artéria pulmonar (CAP) é discutível, já que estudos randomizados não demonstraram benefícios na terapia guiada pelo CAP. O uso de CAP pode ser considerado em pacientes com hipervolemia refratária, ou associada a piora da função renal ou a hipotensão, nos quais a avaliação do débito cardíaco e da resistência vascular sistêmica pode ser usada para guiar a terapêutica com diuréticos e inotrópicos.

- Nos pacientes compensados, sempre deve se tentar otimizar a terapia medicamentosa. Quando o paciente recebe inibidores do receptor de angiotensina, beta-bloqueadores e espironolactona, existe um ganho na sobrevida e melhora dos sintomas (principalmente em pacientes com classe funcional NYHA III ou IV). A digoxina reduz a taxa de hospitalização e pode até oferecer uma melhora da mortalidade em pacientes do sexo masculino, se o nível sérico estiver <0,8ng/mL, segundo o estudo DIG.

- Associado à terapia medicamentosa, deve-se considerar a terapia de ressincronização cardíaca, levando em conta, principalmente o intervalo QRS > 120 ms, com objetivo de melhora dos sintomas e aumento da sobrevida.

- A mortalidade em 5 anos para pacientes sintomáticos pela IC é de aproximadamente 50% e pode chegar a 80% em pacientes terminais. Nas últimas quatro décadas, o TxC se tornou a terapia de escolha para pacientes em IC terminal. A sobrevida média dos pacientes após o TxC é de 10 a 13 anos.

- Uma opção ao TxC são os dispositivos de assistência mecânica circulatória que podem sem indicadas como ponte para melhora (pacientes que necessitam de suporte temporário e espera-se uma melhora do quadro), ponte para transplante (pacientes com declínio na perfusão de órgãos apesar de terapia inotrópica que estão aguardando o TxC), ou como terapia de destino (pacientes com contra-indicações ao TxC).

- A indicação de dispositivo de assistência como ponte para transplante depende do tempo estimado de espera pelo TxC e do grau de comprometimento hemodinâmico da IC. Em geral, o TxC é a primeira opção, estando a assistência reservada para aqueles indivíduos que provavelmente não sobreviveriam para esperar até o TxC.

- As três maiores indicações de TxC são IC, angina e arritmia ventricular refratárias à terapia máxima. Uma vez o paciente compensado com a terapia máxima, pode se avaliar a sua capacidade funcional para considerar o TxC. A incapacidade de otimização da medicação pela piora da função renal ou hipotensão, ou inúmeros episódios de descompensação indicam pior prognóstico e também são indicações de TxC.

- Os pacientes em avaliação para TxC devem ser submetidos a um teste ergoespirométrico para avaliação do consumo máximo de O2 (Vo2mx), que é proporcional ao débito cardíaco. Um Vo2 <12 ml/Kg/min com esforço adequado indica pior prognóstico e reforça a consideração para TxC. Deve ser realizado também um cateterismo de artéria pulmonar com medidas das pressões de enchimento com objetivo de estratificar a gravidade da doença.

- As principais contra-indicações para o TxC são médicas e psicológica/sociais. Dentre elas, as mais importantes são:

• Idade - pacientes maiores que 70 anos já apresentam um comprometimento na sobrevida após o Tx, sendo uma contra-indicação relativa.
• Obesidade - os pacientes obesos apresentam pior cicatrização de ferida operatória, maior risco de infecções e mais complicações pulmonares após a cirurgia. É recomendado que pacientes estejam com IMC < 30 kg/m2 quando forem listados.
• Neoplasias - neoplasias ativas representam uma contra-indicação absoluta para o TxC.
• Hipertensão pulmonar - a falência de ventrículo direito contribui para maior morbi/mortalidade após o TxC. As contra-indicações são gradiente transpulmonar > 15 mmHg e resistência vascular pulmonar > 5W, parâmetros esses mensurados na cateterização de artéria pulmonar.
• Diabete Melitus é uma contra indicação quando está descompensado ou associado a lesão de órgão alvo.
• Insuficiência renal - deixou de ser uma contra-indicação absoluta para o TxC, a não ser quando causada pelo diabete, pois geralmente está relacionada à função cardíaca e tende a melhorar após o TxC.
• Doença Vascular Periférica - pouco se sabe sobre seu impacto no TxC. Quando a doença é grave e a revascularização não é possível, o TxC está contra-indicado.
• Infecções- as infeccções ativas são contra-indicações absolutas ao TxC.
• Social - o tabagismo é uma contra indicação relativa ao TxC. Para entrar em fila o paciente deve estar em abstinência ao cigarro por pelo menos 6 meses. O etilismo e o uso de drogas são contra indicações absolutas e requerem também abstinência de 6 meses para inclusão em fila.
• Psicológica: paciente deve demonstrar habilidade para entender as medicações e compreender como será o segmento após o TxC, além de contar com um cuidador dedicado.

- Apesar dos avanços na terapia medicamentosa e na terapia de assistência ventricular, a IC terminal apresenta alta mortalidade e o desafio do cardiologista é reconhecer o paciente que se beneficiará do TxC e encaminhá-lo para um centro especializado cujo papel é determinar o "status cardíaco" do paciente e avaliar se existem comorbidades que impediriam o TxC.

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