Coleções Clínicas - Insuficiência Cardíaca
 

Impacto Potencial da Implementação das Terapias Baseadas em Evidência da Insuficiência Cardíaca na Mortalidade

Autora: Dra. Monica Ávila
Revisor: Dra. Fernanda Seligmann Feitosa

Referência: Fonarow GC, Yancy CW, Hernandez AF, et al. Potential impact of optimal implementation of evidence-based heart failure therapies on mortality. Am Heart J 2011; 161:1024-1030.

Resumo: O estudo fez uma estimativa dos benefícios que poderiam existir se os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e disfunção sistólica fossem tratados conforme as evidências e se fossem eliminadas as lacunas do tratamento ideal para IC. Foi demonstrado que um número importante de mortes poderia ser evitado nesses pacientes se houvesse a implementação da terapia ideal baseada em evidências.

Métodos: Seis terapias para IC foram avaliadas em estudos clínicos randomizados tendo demontrado benefício em redução de mortalidade, justificando a recomendação classe Ia nas diretrizes do ACC/AHA. São elas: inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), β-bloqueador, antagonista da aldosterona, dinitrato de hidralazina/isossorbida, terapia de ressincronização cardíaca (TRC), e cardiodesfibrilador implantável (CDI). O critério para a recomendação de IECA/BRA, β-bloqueador, antagonista de aldosterona, e hidralazina/isossorbida são pacientes com FEVE < 40%, enquanto para CDI e TRC são pacientes com FEVE ≤ 35%.
O estudo então avaliou pacientes com IC nos EUA, sendo estimado o número de pacientes, com base em dados do American Heart Association 2010. Foram incluídos pacientes potencialemte elegíveis para cada terapia, conforme descrito acima. Foi avaliado o número de pacientes tratados, não tratados e o número de mortes que poderiam ter sido evitadas se fossem utilizadas as terapias preconizadas pelas diretrizes. Cada tratamento foi avaliado separadamente. A magnitude da redução da mortalidade (redução do risco relativo e número necessário para tratar) com cada tratamento foi determinada a partir dos ensaios clínicos randomizados, o que resultou nas recomendações específicas das diretrizes.

Resultados: A prevalência da IC foi de 5.800.000 pacientes nos EUA e 48% desses possuíam FEVE < 40%. Dentre eles, 2.784.000 pacientes, cerca de 4%, estavam somente em suporte clínico e 1% estava recebendo agentes inotrópicos endovenosos, assistência ventricular mecânica ou aguardando transplante cardíaco de urgência. Esses pacientes foram excluídos. Os demais 2.644.800 pacientes foram distribuídos conforme classe funcional (NYHA): I 30%, II 40%, III 25%, IV 5%. A raça negra esteve presente em 21% dos pacientes. Os pacientes com FE < 35%, NYHA II - IV e duração do QRS > 120 ms representavam 53%. A tabela demonstra o número de pacientes com IC elegíveis, segundo as diretrizes de IC, para cada terapia e o número de doentes tratados com cada uma delas.

Terapia recomendada

População elegível para o tratamento População elegível e tratada (%) População elegível e não tratada (%)
IECA/BRA 2.459.644 1.957.877 (79.6) 501.767 (20.4)
Beta bloqueador 2.512.560 2.150.751 (85.6) 361.809 (14.4)
Antagonista aldosterona 603.014 217.688 (36.1) 385.326 (63.9)
Hidralazina/Nitrato 150.754 11.005 (7.3) 139.749 (92.7)
TRC 326.151 126.547 (38.8) 199.604 (61.2)
CDI 1.725.732 873.220 (50.6) 852.512 (49.4)

Baseado em diretrizes e excluídos pacientes com contra-indicações, intolerância e outras razoes para o não tratamento.

O número de mortes que poderia ser prevenido a cada ano com a implementação da terapia ideal e baseada nas diretrizes é mostrada na tabela a baixo.

Terapia recomendada pela Diretriz

Vidas potencialmente salvas por ano % Total de vidas salvas por ano
IECA/BRA 6516 9.6
Beta bloqueador 12922 19.0
Antagonista aldosterona 21407 31.5
Hidralazina/Nitrato 6655 9.8
TRC 8317 12.2
CDI 12179 17.9
Total 67996 100.0

Conclusão e Perspectivas: Este estudo é o primeiro a tentar quantificar os potenciais benefícios de sobrevida que poderiam ser obtidos se as terapias recomendadas pelas diretrizes fossem aplicadas universalmente a todos os pacientes com IC elegíveis nos Estados Unidos. Concluiu-se que, se essas terapias fossem instituídas, quase 68.000 mortes por ano poderiam ser prevenidas.

A maior magnitude de benefício foi demosntrada pelo melhor uso da terapia com antagonistas de aldosterona, seguida pelos beta-bloqueadores, CDI, TRC, hidralazina associada a dinitrato de isossorbida, e IECA ou BRA.
Embora este estudo tenha focado em mortalidade, muitas destas terapias podem também reduzir internações, diminuir os sintomas de IC, e melhorar o status da saúde. Esses achados têm implicações clínicas e de saúde pública, fornecendo a quantificação da magnitude dos benefícios em sobrevivência, que poderiam resultar de um melhor cuidado em pacientes com IC.
Em um editorial que acompanhou o artigo original, a Dr. Lynne Warner Stevenson fez muitas críticas aos pressupostos subjacentes à análise, e aponta alguns fatores de confusão. Por exemplo, comorbidades, fatores de risco e outras variáveis do estado do paciente poderiam ter um impacto sobre a real aplicação de uma terapia ou de outra. E, em alguns casos, seria economicamente insustentável disponibilizar todas estas terapias para todos os pacientes. Embora a análise enfatize principalmente tratamentos medicamentosos, o editorial analisa em detalhe as implicações financeiras da implementação plena da terapia com CDI na insuficiência cardíaca. Apesar de ser uma terapia sabidamente efetiva, temos que analisar também a custo-efetividade dessas medidas. A busca das metas de vidas salvas, como foi projetado na análise, poderia desviar grande parte dos recursos financeiros previstos para o cuidado de pacientes com insuficiência cardíaca para esses dispositivos somente. Essa despesa poderia falir o orçamento projetado para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca.
O editorial também salienta que as diretrizes são uma ferramenta para guiar a terapêutica. Cabe aos cardiologistas individualizarem cada paciente, para indicar a melhor terapia em cada caso, segundo as restrições e potenciais benefícios das diversas terapias disponíveis, para cada doente.

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