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Acometimento arterial coronariano na Arterite de Takayasu

Autor: Dr. Bruno Biselli

Revisor:
Dra. Fernanda Seligamann Feitosa

Relato de caso

Mulher de 54 anos se apresenta ao pronto socorro com dor precordial em queimação de forte intensidade, ao repouso, com duração de 20 minutos, associada a sudorese e dispnéia, com melhora espontânea. Refere que o quadro se iniciou há 3 anos, com episódios de dispnéia e dor precordial apenas aos esforços. Há 4 meses, evoluiu com intensificação progressiva dos sintomas, que atualmente se apresentavam aos mínimos esforços, limitando as atividades habituais.

Tinha diagnóstico de arterite de Takayasu (AT) desde os 32 anos de idade, em uso regular de corticosteróide e micofenolato mofetil. Apresentava comprometimento arterial difuso, com obstrução de carótidas, subclávia D e ilíaca (angioplastia de ilíaca direita há 4 anos).

Realizado angiografia coronariana que evidenciou estenose de 80% no óstio de tronco de coronária esquerda (fig 1A) e estenose de 80% no óstio de coronária direita (fig 1B), sem outras lesões obstrutivas.

Figura 1A Figura 1B


Em estratificação do acometimento vascular da aorta e de seus ramos, a angiorressonância magnética com gadolíneo evidenciou oclusão da artéria subclávia direita na sua emergência, com sinais de síndrome de roubo da subclávia D ao doppler e suboclusão de carótida comum esquerda (fig 2A). Angiotomografia de aorta e vasos cervicais mostrou, além de aorta com espessamento parietal e ateromatose difusas, estenose de 70% na emergência da artéria subclávia esquerda (fig 2B) e estenose menor 50% da artéria carótida direita (fig 2C).

Figura 2A Figura 2B
 
Figura 2C



Discussão

Arterite de Takayasu (AT) é uma vasculite crônica que afeta primariamente mulheres (80 a 90% dos casos), com apresentação usualmente entre os 10 e os 40 anos de idade1.

A doença é caracterizada pelo comprometimento da aorta e de seus ramos principais, como as artérias subclávias e carótidas. Os achados cardíacos mais comumente encontrados são: insuficiência aórtica, estenose coronariana, pericardite e insuficiência cardíaca2.

O envolvimento coronariano é detectado em 10 a 30% dos casos de AT e é classificada em 3 tipos: Tipo 1, estenose ou oclusão ostial ou de segmentos proximais das coronárias; tipo 2, acometimento vascular inflamatório difuso ou focal das coronárias; e tipo 3, aneurismas coronarianos1. Lesões tipo 1 são as mais freqüentemente encontradas e são decorrentes da progressão do processo inflamatório crônico que acomete a camada íntima da aorta ascendente. Elas promovem a contração fibrótica das camadas média e adventícia, levando finalmente ao estreitamento dos óstios coronarianos3.

O método ideal de revascularização miocárdica (RM) em pacientes com comprometimento coronariano na AT não está determinado. A presença de lesões ostiais coronarianas, com lesões oclusivas em artérias subclávias e espessamento parietal secundário ao processo inflamatório da aorta, torna a decisão quanto ao método terapêutico de RM extremamente difícil.

Apesar de haver comprovação do benefício da RM utilizando enxertos de artérias torácicas internas em relação aos enxertos venosos, na doença aterosclerótica coronariana, o uso desses enxertos em pacientes com AT deve ser visto com cautela, devido às elevadas taxas de oclusão das artérias subclávias4. Dessa forma, os enxertos venosos, apesar de taxas de patência de até 60% em 4 anos, são comumente utilizados nesses casos5.

O tratamento cirúrgico deve ser evitado durante a atividade inflamatória da doença1,4. Além disso, o uso de corticóides no perioperatório de RM pode ser benéfico nos pacientes com AT5.

Intervenções percutâneas coronarianas são reportadas em casos isolados. Angioplastias com balão e stents convencionais geralmente resultam em resultados insatisfatórios, devido a elevadas taxas de reestenose. Apesar de bons resultados iniciais de angioplastia com stent convencionais em procedimentos vasculares, numa coorte americana com 75 pacientes, a taxa de reestenose após seguimento médio de 3 anos foi de 78%; Por outro lado, em pacientes submetidos a revascularizações cirúrgicas, observou-se oclusões ou reestenoses em 36% dos pacientes2.

O uso de stents farmacológicos parece ser uma alternativa terapêutica promissora, devido às propriedades anti-inflamatórias dos fármacos sobre a hiperplasia neointimal e na atenuação da arterite regional. Além disso, pode ser uma alternativa em pacientes com doença inflamatória em atividade, até o controle da doença, como procedimento intermediário antes da resvascularização cirúrgica1.

Apesar de mandatória a revascularização em pacientes sintomáticos e de alto risco para eventos cardiovasculares, não há na literatura um consenso quanto à melhor forma de fazê-la em pacientes com AT. Enquanto oclusões freqüentes de artérias subclávias, calcificações severas de aorta e processo inflamatório ativo inviabilizam o procedimento cirúrgico de revascularização, o prognóstico em longo prazo da angioplastia percutânea permanece incerto com relatos de altas taxas de reestenoses nessa modalidade.

Referências:

1. Rav-Acha M, Plot L, Peled N, Amital H. Coronary involvement in Takayasu's arteritis. Autoimmunity Reviews 2007, 6 :566–571.

2. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum 2007;56:1000–9.

3. Matsubara O, Kuwata T, Nemoto T, Kasuga T, Numano F. Coronary artery lesions in Takayasu arteritis: pathological considerations. Heart Vessels Suppl 1992;7:26–31.

4. Endo M, Tomizawa Y, Nishida H, Aomi S, Nakazawa M, Tsurumi Y, et al. Angiographic findings and surgical treatments of coronary artery involvement in Takayasu arteritis. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:570–7.

5. Ando M, Sasako Y, Okita Y, Tagusari O, Kitamura S, Matsuo H. Surgical considerations of occlusive lesions associated with Takayasu’s arteritis. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;48:173-9.

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