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Homem de 66 anos é atendido no pronto-socorro com diagnóstico de infarto. Abaixo está uma imagem da coronariografia. Quais achados podemos esperar encontrar em seu ECG?

Autor: Dr. Lucas C. Godoy


Caso: Paciente masculino, 66 anos, hipertenso e diabético, sem histórico de coronariopatia, é admitido no serviço de emergência por dor precordial opressiva com irradiação para membros superiores, acompanhada de sudorese e náuseas. O quadro foi contínuo desde o início há 4 horas e meia. Ao exame físico de admissão, encontrava-se estável hemodinamicamente e sem sinais de congestão pulmonar ou sistêmica. Realizado eletrocardiograma abaixo:




O ECG indica a presença de infarto agudo do miocárdio com supradesnivel do segmento ST em parede ântero-septal. Além desses achados, o ECG evidencia taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito (BRD) e bloqueio divisional ântero-superior (BDAS). Feitas doses de ataque de AAS e clopidogrel e optado por transferência para serviço com hemodinâmica para realização de angioplastia primária (tempo de transferência estimado de 40 minutos). Foram também posicionadas pás de marcapasso transcutâneo, visto o alto risco de desenvolvimento de bloqueio átrio-ventricular total.

Chegando ao serviço terciário, foi prontamente encaminhado para cinecoronariografia, tendo sido verificada oclusão em terço médio de artéria descendente anterior:







Realizada angioplastia primária da artéria com stent com sucesso. Eletrocardiograma logo após tratamento evidenciava ritmo sinusal, com desaparecimento do BRD e do BDAS:



Apesar do tratamento prontamente realizado, vemos grandes ondas Q em toda parede anterior e lateral. Ecocardiograma realizado no dia seguinte evidenciou acinesia em parede septal anterior (médio) e em região apical. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo era de 40%. Apresentou boa evolução clínica, com alta após sete dias da admissão.
 

Comentários:

- Diferentemente do bloqueio de ramo esquerdo (BRE), o BRD comumente não dificulta o diagnóstico eletrocardiográfico do supradesnível do segmento ST;
- BRD em paciente com infarto agudo do miocárdio em geral indica oclusão de artéria descendente anterior proximal, embora, no caso, a oclusão tenha ocorrido após a primeira diagonal;
- O desenvolvimento de bloqueios de ramo, tanto esquerdo quanto direito, na vigência de uma síndrome coronariana aguda está associado a aumento da mortalidade em 30 dias, possivelmente por estar associado a lesões de grandes porções miocárdicas;
- Segundo a “V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST”, as indicações para uso de marca-passo provisório, idealmente transvenoso, no infarto agudo do miocárdio são:
• Bradicardia sinusal sintomática não responsiva à atropina;
• BAV de segundo grau tipo Wenckebach sintomático, BAV de segundo grau 2:1 fixo e BAV de segundo grau tipo II (Mobitz II);
• BAV total;
• Bloqueio de ramo alternante (BRE alternando com BRD, ou BRD fixo e BDAS alternando com bloqueio divisional posteroinferior esquerdo);
• Aparecimento de bloqueio bifascicular;
• Arritmia ventricular dependente de bradicardia e TV incessante por mecanismo de reentrada.

 

Referências Bibliográficas:

Dubois C, Piérard LA, Smeets JP, Foidart G, Legrand V, Kulbertus HE. Short- and long-term prognostic importance of complete bundle-branch block complicating acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 1988 May;11(5):292-6.

Go AS, Barron HV, Rundle AC, Ornato JP, Avins AL. Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. Ann Intern Med. 1998 Nov 1;129(9):690-7

Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105

Wong CK, Stewart RA, Gao W, French JK, Raffel C, White HD. Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 trial. Eur Heart J. 2006 Jan;27(1):21-8.

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