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Paciente dá entrada no pronto-socorro com queixa de palpitações. PA de 80/50mmHg e ECG abaixo. Qual o seu diagnóstico?

Autor: Lucas Colombo Godoy
Revisão: Leandro Ioschpe Zimerman



Caso: Paciente masculino, 69 anos, dislipidêmico, ex-tabagista, sem outras comorbidades conhecidas, sem uso de medicações contínuas, dá entrada em pronto-socorro com queixa de palpitações há 3 horas. Exame físcio com PA: 80/50mmHg, REG, sem sinais de congestão, sem outras alterações relevantes.

ECG abaixo.





Visto ser taquicardia instável, optado por cardioversão elétrica sincronizada, obtendo sucesso na reversão após 1 choque de 100J. ECG após cardioversão a seguir.



Permaneceu internado para investigação diagnóstica. Sabemos que as taquicardias com complexos QRS alargados (ou seja, = 120ms) em geral apresentam origem ventricular, enquanto aquelas com QRS estreito apresentam em geral origem supraventricular. Cerca de 15% das taquicardias de complexo largo, entretanto, são, taquicardias de origem supraventricular, mas com alguma alteração na condução do estímulo elétrico do átrio para o ventrículo (por exemplo, presença de bloqueios de ramo em ECG prévio do paciente – vide ECG após crise, com presença de bloqueio de ramo direito).

Para tentar determinar a origem de uma taquicardia de QRS largo, diversos algoritmos foram criados, com diferentes valores de especificidade e sensibilidade, valores esses que podem ser afetados pela presença de bloqueio de ramo no ECG de base do paciente. Pensando nos critérios de Brugada, um dos algoritmos mais usuais, neste paciente em particular teríamos:

- Presença de RS em precordiais (por exemplo, de V3 a V6);
- Distância do início da onda R ao nadir da S é menor que 100ms (V3-V6);
- Não há sinais claros de dissociação atrioventricular;
- Nos critérios morfológicos, temos, em V1, onda R monofásica e, em V6, onda S maior do que a R, na vigência de desvio de eixo para esquerda, o que favoreceria o diagnóstico clínico de taquicardia ventricular.

Durante a internação, foi realizada cinecoronariografia, que evidenciou apenas irregularidades e ectasia discreta da circunflexa direita.

Realizou investigação com ECO (TT) e ressonância magnética que não evidenciaram alteração estrutural cardíaca relevante.

Realizou estudo eletrofisiológico, sem indução de arritmias em estimulação ventricular programada em ápice e via de saída de ventrículo direito, sob efeito de isoproterenol. Estimulação atrial programada, também com isoproterenol, induziu taquicardia de QRS largo similar ao primeiro ECG. Confirmou-se tratar de flutter atrial típico com condução 1:1. Realizadas aplicações de radiofrequência em istmo cavotricuspídeo (ICT), que resultaram em bloqueio da condução bidirecional no ICT.

Conclusão: apesar da aplicação correta de algoritmos específicos para se realizar o diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular com aberrância de condução, neste caso a avaliação clínica foi discordante dos achados do estudo eletrofisiológico.




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