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Paciente vem ao pronto-socorro com dor precordial e dispneia de início há 3 horas. PA: 80/40mmHg, ECG abaixo. Qual coronária está acometida?


Caso
Paciente sexo feminino, 58 anos, procura o pronto-socorro com quadro de precordialgia em opressão de moderada intensidade, com início há 3 horas, acompanhada de náuseas e dispneia intensa. Referia ser hipertensa e dislipidêmica, porém sem uso regular de medicações. À admissão, encontrava-se em mau estado geral, mal perfundida, PA 80x40mmHg, FC 80bpm, SaO2 86% em ar ambiente. Apresentava sinais de congestão, com estertores creptantes até o terço médio e turgência jugular patológica. O ECG de 12 derivações de admissão e o ECG adicional com V3R, V4R, V7 e V8 estão a seguir:




Nos ECG, observamos supradesnivelamento de ST em aVR e infradesnivelamento de ST de V2 a V8, D1 e aVL, o que traduz grande região do ventrículo esquerdo com isquemia, possivelmente devido a lesão de DA proximal ou mesmo tronco de coronária esquerda. Há supra-desnivelamento de ST em V3R e V4R, além de DIII e retificação do ST em aVF. Observamos também dissociação elétrica átrio-ventricular.

Realizadas medidas iniciais para síndrome coronária aguda, suporte clínico com furosemida IV e suporte de oxigênio e encaminhamento para cinecoronariografia de emergência.







Na primeira projeção (oblíqua anterior direita cranial), nota-se lesão de 95% em segmento proximal de tronco de coronária esquerda, também presente na segunda imagem (setas).

Ao observarmos a coronária direita (3ª imagem), entretanto, evidenciamos oclusão proximal da artéria, o que explicaria as alterações eletrocardiográficas em parede inferior e derivações direitas.

A paciente foi tratada com angioplastia percutânea com stent em tronco e em coronária direita, evoluindo com duas PCRs em fibrilação ventricular durante o procedimento. O tempo total de reanimação foi de 20 minutos, tendo sido encaminhada após à Unidade Coronária, em uso de dobutamina, noradrenalina, ventilação mecânica, marcapasso transvenoso e balão intra-aórtico. A fração de ejeção do ventriculo esquerdo estimada após angioplastia era de 30%. Faleceu após 7 dias de internação, em decorrência de choque misto (cardiogênico e séptico de foco pulmonar).



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