Revisão do Mês
 

Pacientes de risco cardiovascular mais baixo devem receber estatinas?

Autor: Dr. Roberto Rocha Correa Veiga Giraldez

O conhecimento em Medicina evolui de forma progressiva. O impacto terapêutico de um medicamento ou tratamento é inicialmente testado em pacientes de risco elevado para se caracterizar seu benefício primário. A seguir, grupos de risco progressivamente mais baixo são envolvidos para se avaliar se o mesmo benefício pode ser estendido a eles. Para se chegar ao tratamento da dislipidemia como praticamos hoje, os mesmos princípios foram obedecidos.

Um dos ensaios clínicos pioneiros em dislipidemia que avaliou o impacto do tratamento com sinvastatina na prevenção secundária da doença coronária foi o 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), publicado em 1994 (1). Esse estudo recrutou portadores de angina ou pacientes com antecedentes de infarto do miocárdio (IM) e colesterol total entre 213 e 310mg/dL, caracterizando alto risco cardiovascular. O nível médio de colesterol LDL entre os pacientes incluídos foi de 188mg/dL. Os resultados contundentes do estudo 4S, demonstrando uma redução significativa de 34% e 42% na incidência de eventos coronários e mortalidade coronária, respectivamente, abriram a perspectiva da realização de novos estudos para se avaliar o impacto da terapia hipolipemiante agressiva em grupos de risco mais baixo.

Mais recentemente, alguns estudos foram desenvolvidos empregando tratamento intensivo em pacientes de risco intermediário. Um deles foi o ensaio clínico JUPITER, publicado em 2008 (2). Até então, as diretrizes americana, européia e brasileira recomendavam que o uso das estatinas fosse restrito aos portadores de doença cardiovascular estabelecida, diabéticos ou na presença de hipercolesterolemia evidente. Ao se considerar, no entanto, que metade dos infartos do miocárdio e AVCs ocorrem em pacientes sem esse perfil de alto risco, os autores optaram por testar a hipótese de que um efeito favorável do tratamento hipolipemiante também poderia se alcançado em pacientes de risco não tão elevado. Para tanto, foram incluídos homens > 50 anos ou mulheres > 60 anos sem antecedentes cardiovasculares e com colesterol LDL < 130mg/dL cujo único agravante de risco seria uma concentração sérica de proteína C reativa (PCR) > 2,0mg/L

Os resultados altamente favoráveis ao grupo ativo determinaram o encerramento precoce do estudo JUPITER depois de um seguimento médio de 1,9 anos. A administração de estatina promoveu uma redução significativa de 44% do desfecho primário IM, AVC, revascularização arterial, hospitalização por angina instável ou morte cardiovascular com queda de 48% das taxas de AVC e 20% da mortalidade global (Figura 1). A conclusão dos autores foi que o tratamento agressivo com estatinas em pacientes aparentemente saudáveis poderia reduzir substancialmente o aparecimento de eventos cardiovasculares adversos.



Figura 1. Impacto do tratamento intensivo com estatina sobre o desfecho de morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) ou AVC em pacientes de risco moderado. O uso de doses elevadas de estatinas promoveu uma redução de quase 50% na incidência de desfechos complexos combinados, como morte cardiovascular, IM e AVC.

Nesse mesmo sentido, este ano foi publicado o ensaio clínico HOPE-3 (3). Entre outras terapias, esse complexo estudo avaliou o efeito de doses moderadas de estatina em pacientes de risco cardiovascular intermediário, ou seja, com probabilidade de eventos cardiovasculares adversos de 1% ao ano. O ensaio HOPE-3 incluiu homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos com um dos fatores de risco cardiovascular abaixo:

• relação cintura-quadril elevada;
• colesterol HDL baixo;
• tabagismo atual ou recente;
• disglicemia;
• antecedentes familiares de doença coronária precoce;
• disfunção renal leve.

Depois de um seguimento médio de 6 anos, os pacientes tratados com dose fixa de estatina apresentaram uma redução de 25% do desfecho co-primário morte cardiovascular, IM, AVC, parada cardíaca, revascularização ou insuficiência cardíaca (Tabela 1). Esse benefício foi evidenciado independente do colesterol LDL basal (média 122mg/dL), PA sistólica, risco, PCR ou etnia. Dessa forma, esse estudo concluiu que, em pacientes de risco cardiovascular intermediário, o uso de doses moderadas não-tituladas de estatina é amplamente benéfico de uma forma proporcional ao que foi observado em outros estudos com hipolipemiantes.




Tabela 1. Desfechos cardiovasculares no estudo HOPE-3. O uso de doses moderadas de estatina promove uma redução de todos os desfechos cardiovasculares isoladamente ou em conjunto (desfecho co-primário 1: morte cardiovascular, infarto do miocárdio, ou AVC: desfecho co-primário 2: morte cardiovascular, infarto do miocárdio, AVC, parada cardíaca, revascularização ou insuficiência cardíaca). IM - infarto do miocárdio.

Em conjunto, esses estudos tem demonstrado um claro benefício do tratamento com estatinas em grupos de risco progressivamente mais baixos com redução de eventos adversos similar à observada em pacientes portadores de doença cardiovascular e de alto risco. Esses estudos estão ajudando a mudar a prática clínica e o emprego de estatinas.

REFERÊNCIAS 1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease : the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet; 1994;344:1383-89. 2. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008:359:2195-2207. 3. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G et al. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; 374:2021-2031.

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