Revisão do Mês
 

Como agir em pacientes com reações adversas às estatinas?

Autor: Dr. Roberto Rocha Correa Veiga Giraldez

Ensaios clínicos randomizados de grande porte demonstram que as estatinas são essenciais na prevenção primária e secundária da doença cardiovascular, reduzindo as taxas de reinfarto, revascularização miocárdica, AVC e morte. O emprego de estatinas para a redução do colesterol LDL é considerada a medida de maior impacto na prevenção da doença arterial coronária. Mais recentemente, demonstrou-se que populações de risco cardiovascular mais baixo também se beneficiam do uso das estatinas e que a prescrição de doses elevadas desses fármacos é amplamente recomendada para se alcançar reduções mais drásticas do colesterol. A partir dessas novas observações, espera-se que o uso de estatinas possa crescer rapidamente, tornando-as as medicações mais prescritas em todo o mundo. Acredita-se que, apenas nos Estados Unidos, 37% da população ou 120 milhões de pessoas tem indicação de receber estatinas segundo as novas diretrizes. A perspectiva de um uso ainda mais disseminado das estatinas cria a expectativa de que os efeitos colaterais associados a esse medicamento tornem-se um problema mais prevalente. Assim, é fundamental que os médicos estejam preparados para reconhecer esses efeitos indesejáveis e para abordá-los de uma forma objetiva.

Os efeitos adversos associados às estatinas são pouco frequentes nos ensaios clínicos, provavelmente porque pacientes que desenvolvem sintomas são excluídos na fase de seleção pré-randomização. Na prática clínica calcula-se que entre 10 e 15% apresentem eventos adversos às estatinas (1). Os efeitos indesejáveis mais comuns são o acometimento muscular e hepático, sendo a miopatia o mais importante deles. As três formas principais de miopatia associada às estatinas são mialgia, miosite e rabdomiólise. A mialgia, forma mais frequente, caracteriza-se pela presença de sintomas musculares sem elevação da CPK. Os sintomas musculares incluem dores, câimbras ou rigidez e sensação de fraqueza ou peso, similar a um quadro gripal. A miosite relaciona-se à presença de sintomas musculares com elevação de CPK. Finalmente, a rabdomiólise, extremamente rara e grave, define-se pela lesão da fibra muscular pela estatina com liberação de mioglobina na circulação. Nesse caso, os níveis séricos de CPK estão pelo menos, acima de 10 vezes o limite da normalidade.

O primeiro aspecto a ser considerado na mialgia induzida por estatinas é o reconhecimento dos sintomas. Normalmente, a mialgia acomete grupos musculares proximais, especialmente na perna, de forma simétrica. Os sintomas costumam aparecer nos primeiros 6 meses de tratamento e sofrem alívio imediatamente depois da suspensão das estatinas, embora possam persistir por relacionados até 3 meses. Diversos fatores de risco foram relacionados ao desenvolvimento de miopatia induzida por estatinas. Existem fatores relacionados a características populacionais, como idade avançada, sexo feminino ou raça oriental, e fatores associados a comorbidades, como hipotireoidismo, insuficiência renal cônica e diabetes mellitus. Um aspecto importante a ser considerado na miopatia relacionada às estatinas se refere à sua interação com outras medicações. Fibratos, agentes antifúngicos, antibióticos macrolídeos, inibidores de protease e colchicina elevam a concentração sérica das estatinas, aumentando a probabilidade de efeitos colaterais. Neste contexto recomenda-se, sempre que possível, a suspensão dessas medicações para reduzir o risco de mialgia. Finalmente, doses mais elevadas de estatina estão diretamente relacionadas a uma maior probabilidade de efeitos adversos.

Ao considerar a importância singular da terapia hipolipemiante com estatinas, as diretrizes americanas recomendam que os pacientes com mialgia sejam ressubmetidos ao tratamento depois de um período de descanso de, aproximadamente, 2 semanas, se os sintomas desaparecerem (2). Algumas séries indicam que mais da metade dos pacientes com reações adversas toleram a medicação depois de sua reintrodução. Algumas estratégias podem ser adotadas para reduzir a probabilidade de recorrência dos sintomas, embora as evidências nesse sentido sejam bastante escassas. A primeira delas, recomenda a introdução de doses mais baixas do mesmo agente farmacológico. Como descrito anteriormente, a probabilidade de reações adversas com as estatinas mantém correlação direta com a dose utilizada. Outra possibilidade é a troca da estatina.

Nesse sentido, estudos de pequeno porte mostram a efetividade dessa estratégia. Finalmente, o uso de intervalos mais longos entre as tomadas pode ser empregado. Essa tática baseia-se na meia-vida bastante longa desses agentes hipolipemiantes. O uso de atorvastatina em dias alternados é capaz de reduzir o colesterol LDL em 27%. Finalmente, se os sintomas persistirem com as estatinas, outros agentes como a ezetimiba, podem ser introduzidos. Em resumo, as estatinas são agentes essenciais na prevenção cardiovascular. Mialgia é o efeito adverso mais frequente em usuários de estatinas. É fundamental reconhecer os sintomas clássicos da mialgia induzida por estatinas e, sempre que possível, reintroduzir o tratamento com doses mais baixas ou a intervalos maiores das medicações ou mesmo trocar os agentes.


REFERÊNCIAS

1. Mancini GB, Baker S, Bergeron J et al. diagnosis, prevention and management of statin adverse effect and intolerance: proceedings of a Canadian Working Group Consensus Conference. Can J Cardiol 2011;27:635-62.
2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report from the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129[Suppl 2]:S1-S45.

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