Revisão do Mês
 

Até Quando Devemos Reduzir a Pressão Arterial em Hipertensos?

Autor: Dr. Roberto Rocha Correa Veiga Giraldez

A hipertensão arterial sistêmica (HAS), definida por uma PA sistólica (PAS) =140mmHg ou PA diastólica (PAD) =90mmHg, é o fator de risco cardiovascular mais prevalente na população. Aproximadamente, 1/4 da população adulta e mais de 50% das pessoas > 65 anos apresentam hipertensão. Estima-se que mais de 1 bilhão de pessoas em todo o mundo sejam hipertensas. Em pacientes > 50 anos, a hipertensão sistólica isolada é a forma mais comum da doença, tornando a hipertensão sistólica o principal preditor de risco cardiovascular. Ensaio clínicos demonstram que o controle da hipertensão reduz em 40% o risco de AVC e em 25% a incidência de infarto do miocárdio, além de promover uma queda de mais de 60% do risco de se desenvolver insuficiência cardíaca.

A meta ideal de redução da PA tem sido motivo de contínuo debate ao longo das últimas décadas. Alguns dados sugerem que níveis mais baixos de PA podem ser vantajosos. Estudos observacionais demonstram uma relação linear entre PA e risco cardiovascular até 115 x 75mmHg, ou seja, parece haver uma queda proporcional da probabilidade de se apresentar eventos com valores reduzidos de PA. Ensaios clínicos randomizados que demonstram benefícios da terapia anti-hipertensiva em pacientes normotensos também podem reforçar essa hipótese. Na verdade, os mecanismos alternativos responsabilizados por tais benefícios podem indicar, meramente, que um controle mais rigoroso da PA pode ser importante na prevenção cardiovascular. Ao contrário, outros dados contradizem a teoria da redução agressiva da PA. Estudos mostram uma curva que relaciona eventos e PA com aspecto em "J", ou seja, quedas mais acentuadas da PA promovem um incremento do risco cardiovascular. Nesse sentido, o estudo ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) que comparou o tratamento intensivo com reduções mais drásticas da PAS (< 120mmHg) ao tratamento tradicional (PAS < 140mmHg) em portadores de diabetes mellitus, também não mostrou qualquer vantagem de reduções mais drásticas de PA.

Mais recentemente, o estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) contribuiu de forma decisiva para a definição de uma nova meta terapêutica nos portadores de hipertensão. Esse estudo incluiu 9.361 adultos com o diagnóstico de hipertensão e, pelo menos, um fator de risco adicional para doença cardiovascular, exceto diabetes. Os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: (1) tratamento intensivo, visando uma PAS < 120 mmHg, ou (2) tratamento padrão, com alvo de PAS < 140 mmHg. Após acompanhamento por um tempo médio de, apenas, 3,26 anos, uma vez que o estudo foi interrompido precocemente, o grupo que recebeu tratamento intensivo apresentou uma queda de 25% do desfecho primário composto de infarto do miocárdio, síndrome coronária aguda, AVC, insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (5,2 % vs. 6,8%, P <0,0001) consistente em todos os subgrupos analisados, além de uma redução de 27% na mortalidade global (3,3% vs. 4,5%, P = 0,0003) em relação ao grupo de tratamento padrão. A despeito do benefício clínico evidente, a incidência de efeitos colaterais foi mais elevada no grupo sob tratamento intensivo, principalmente hipotensão (2,4% vs. 1,4%, P = 0,001) e síncope (2,3% vs. 1.7%: P = 0,05). O estudo SPRINT concluiu de forma objetiva que entre pacientes hipertensos de alto risco cardiovascular, mas sem diabetes, o tratamento anti-hipertensivo deve objetivar uma PAS < 120 mmHg, finalmente trazendo evidências sólidas para se alterar a prática médica. As diretrizes atuais ainda recomendam se manter a PAS < 140mmHg ou < 150mmHg em pacientes acima de 60 anos, mas merecem revisão imediata para a reavaliação das metas pressóricas.

Em conclusão, pode-se dizer que a despeito de todas as dúvidas recentes sobre a PA ideal a ser alcançada em portadores de hipertensão, o estudo SPRINT ajudou a determinar que pacientes de alto risco cardiovascular sem diabetes devem manter a PAS < 120mmHg.


REFERÊNCIAS

1. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85.

2. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015:373-2103-16.

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