Coleções Clínicas - Síndrome Coronária Aguda
 

Devemos administrar oxigênio suplementar rotineiramente nos pacientes com SCA?

Autor: Dr. Humberto Graner Moreira

O primeiro relato de oxigênio suplementar para o tratamento de angina data de 1900. A partir de então, a oxigenoterapia tem sido comumente utilizada no tratamento inicial de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA). Inúmeras outras condutas médicas do início do século XX não são mais utilizadas há muito tempo, mas o uso rotineiro de oxigênio nas emergências cardíacas tem permanecido como um componente tradicional da primeira abordagem. Dada a escassez de evidências a favor da eficácia clínica do oxigênio de rotina, além dos dados clínicos e fisiológicos cada vez mais indicando os perigos da hiperóxia, é hora de abandonar esta prática centenária e limitar o seu uso nas SCA apenas em pacientes hipoxêmicos.

Apesar dos potenciais efeitos fisiológicos adversos, o oxigênio suplementar continua a ser administrado a quase 90% dos doentes com suspeita de SCA. Isto foi baseado na crença de que a oxigenioterapia poderia aumentar a oferta de oxigênio ao miocárdio isquêmico e, assim, reduzir a lesão miocárdica. Isso foi apoiado por muitos anos por estudos experimentais. Embora nenhum cardiologista duvide da eficácia da suplementação de oxigênio para pacientes hipoxêmicos, há uma crescente conscientização do potencial efeito adverso dessa prática ao causar hiperóxia, com redução do fluxo coronário, aumento da resistência vascular coronariana e produção de radicais livres de oxigênio que contribuem para vasoconstrição e lesões relacionadas à reperfusão.

Recentemente, um pequeno estudo comparando oxigênio de alta concentração com oxigênio titulado em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCEST) não encontrou diferença no tamanho do infarto do miocárdio na ressonância magnética cardíaca.

Outro ensaio clínico randomizado contemporâneo de oxigenioterapia suplementar para IAMCEST é o AVOID (Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction Study). Este estudo randomizou 638 pacientes com IAMCEST ainda no atendimento pré-hospitalar para receberem oxigenioterapia em alto fluxo ou sem suplementação qualquer. O pico médio de troponina foi semelhante nos dois grupos, mas houve um aumento de 27% na creatinoquinase (CK) e um aumento na taxa de infarto do miocárdio recorrente no grupo oxigênio em comparação com o grupo sem oxigênio. Aos 6 meses, o grupo de oxigênio apresentou uma maior área cardíaca à ressonância magnética.

Assim, para além dos estudos experimentais e hipóteses fisiológicas, agora temos dados de ensaios clínicos randomizados consistentes destacando nenhum benefício significativo da oxigenioterapia de rotina, além de uma sinalização no sentido de maiores desfechos clínicos adversos.

Especificamente nos pacientes com IAMCEST, os efeitos da dose e do tempo de exposição à suplementação de oxigênio ainda não estão claros. Uma análise secundária de AVOID revelou que para cada 100 litros de aumento de oxigênio administrado nas primeiras 12 horas do infarto do miocárdio, Houve um aumento de 1,4% no pico médio de troponina I. Portanto, não está claro qual é a saturação de oxigênio ideal para estes pacientes. A maioria dos estudos tem como alvo uma SaO2 > 93%. A segurança de uma saturação mais baixa, como um limiar 90%, está atualmente sendo avaliada por um ensaio clínico sueco, o que ajudará a determinar a segurança e o verdadeiro alvo nos pacientes com IAMCEST.

Em relação às outras apresentações de SCA, os dados são mais escassos, mas também não endossam o uso rotineiro de oxigênio para todos os pacientes. Um estudo randomizado de oxigenoterapia conservadora versus oxigenioterapia com alto fluxo em pacientes com SCA internados na unidade de terapia intensiva revelou um aumento da mortalidade no último grupo de até 43%. Mais recentemente, foram publicados os resultados do estudo DETO2X–SWEDEHEART. Este de base num registro nacional randomizou 6.629 pacientes com suspeita de SCA e saturação de oxigênio acima de 90% para receberem oxigenioterapia suplementar (6 litros/minuto por 6 a 12 horas) ou somente ar ambiente. Destes, 75% tinham infarto agudo do miocárdio (IAM) e a mediana da terapia com oxigênio foi de 11,6 horas. Ao final de um ano, não houve diferenças em relação à mortalidade ou re-hospitalização por IAM entre os grupos.

As diretrizes mais recentes de IAMCEST, editada pela Sociedade Europeia de Cardiologia, já incluíram esses achados recomendando a administração de oxigênio a pacientes com hipoxemia (SaO2 <90%, Classe I, Nível de Evidência A). Nunca houve recomendação sobre a quantidade de oxigênio a administrar. Por outro lado, as diretrizes para o tratamento das SCA SEM supra de ST ainda recomendam administrar oxigênio suplementar com saturação de oxigênio <94%, desconforto respiratório, ou outras características de alto risco para hipoxemia. Isso talvez mude nas próximas revisões.

Em conclusão, embora os mecanismos relacionados à adaptação fisiológica e bioquímica à isquemia miocárdica sejam complexos, a resposta à questão formulada no título deste artigo é direta e suas implicações nos cuidados do paciente com coronariopatia aguda são cada vez mais indiscutíveis: o oxigênio suplementar não oferece nenhum benefício para pacientes com SCA sem hipoxemia. Além dos ensaios clínicos randomizados não demonstrarem nenhum benefício significativo da oxigenioterapia rotineira, ainda existem sinais de que a hiperóxia possa ser prejudicial nesses pacientes.


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