Opções de anticoagulação: Porque o FDA não aprovou doses menores de Dabigatrana

Dr. Caio Fernandes

Referência: Anticoagulant Options — Why the FDA Approved a Higher but Not a Lower Dose of Dabigatran - B. Nhi Beasley, Ellis F. Unger and Robert Temple -- N Engl J Med 364; 19.

    Em 19 de Outubro de 2010, um conselho de pesquisadores do FDA aprovou o uso da dabigatrana para redução do risco de AVC isquêmicos e de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial de origem não valvar. A aprovação foi baseada no estudo de não inferioridade RE-LY, amplamente discutido no Cardiosource em Português.

    Tal estudo demonstrou que as duas doses de dabigatrana utilizadas (110mg e 150mg, 2x ao dia) são não inferiores à varfarina para a prevenção de eventos embólicos e AVCs isquêmicos. Entretanto, no que se refere à segurança da droga, a dose de 110mg apresentou uma menor taxa de sangramento quando comparada à dose 150mg, que, por sua vez, ofereceu maior proteção nos desfechos primários de AVC e embolização sistêmica.

Formou-se então do comitê para avaliar, entre a população do RE-LY, aqueles indivíduos que poderiam se beneficiar da dose de 110 mg 2x ao dia, como os idosos, pacientes com disfunção renal e com eventos hemorrágicos.

Entre os 40% da pupulação do estudo com idade superior a 75 anos, a maior proteção do esquema de 150mg comparado ao de 110 mg justificou sua maior taxa de sangramento em termos de benefício liquído.

No que se refere à disfunção renal moderada (pacientes com disfunção grave foram excluídos), dado que a metabolização do medicamento é principalmente renal, a dose de 150mg conferiu o dobro da proteção contra eventos comparada à dose de 110mg, com as mesmas taxas de sangramento.

Observou-se ainda que no subgrupo que apresentou maior sangramento durante o estudo, a incidência de novos sangramentos foi semelhante nos dois regimes. Tal achado inviabiliza a estratégia de descalonar a dose de 150mg para 110mg em caso de sangramento na vigência de tratamento adequado.

Levando-se em conta tais achados, a decisão do FDA de liberar apenas a dose de 150mg baseou-se fundamentalmente na incapacidade de se indentificar algum subgrupo de pacientes em que a dose de 110mg não implicasse numa substancial desvantagem.

No mundo real, talvez a dose de 110mg seja uma opção para aqueles pacientes com alto risco de eventos embólicos com alto risco de sangramento, nos quais não se utilizaria nenhuma estratégia protetora, embora ainda não existam evidências que fundamentem tal idéia.