Os efeitos antiplaquetários do clopidogrel são maiores em pacientes fumantes

Autor: Dr. Humberto Graner Moreira.

Referência: Gurbel PA, Nolin TD, Tantry US. Clopidogrel Efficacy and Cigarette Smoking Status. JAMA 2012;307:2495-2496.


Análises recentes de grandes estudos sugerem uma redução ou mesmo total ausência de benefício clínico da terapia com clopidogrel em não fumantes. Uma recente análise liderada pelo Dr. Paul Gurbel, um dos maiores estudiosos sobre antiplaquetários, da Universidade Johns Hopkins, nos Estados Unidos, reviu as evidências dessa associação e traçou um panorama a este respeito.

O tabagismo induz a atividade do citocromo P450 (CYP) 1A2, uma isoenzima envolvida na ativação metabólica de clopidogrel, porém relativamente menos importante que o CYP2C19. De fato, os não-fumantes possuem maior reatividade plaquetária do que os fumantes durante o tratamento com clopidogrel. Esta afirmação tem seu embasamento nos mesmos grandes ensaios clínicos de larga escala que levaram à utilização predominante de clopidogrel no tratamento de pacientes de alto risco com doença cardiovascular, tais como CHARISMA, CAPRIE, CURE e CURRENT OASIS-7. Essas observações levantam preocupações sobre os custos e riscos potenciais incorridos pelo tratamento de fumantes com o clopidogrel. A interação entre clopidogrel e tabagismo merece pesquisa adicional, e pode estar relacionada com a influência do cigarro sobre a atividade do CYP.

A influência do tabagismo sobre o metabolismo do clopidogrel está atualmente sendo avaliada em um estudo prospectivo direcionado para responder a seguinte questão: “qual a influência do tabagismo em indivíduos tratados com prasugrel ou clopidogrel, associados a aspirina, na doença arterial coronariana estável?”. A principal hipótese do estudo é que o tabagismo influencia os efeitos antiplaquetários do clopidogrel através de variações dos seus metabólitos ativos, mas não teria impacto sobre os efeitos antiplaquetários do prasugrel.

Até a conclusão deste estudo, quando teremos mais informações a respeito, continuam valendo as recomendações atuais para o uso de clopidogrel nos cenários da doença arterial coronariana e intervenção coronariana percutânea, independente do hábito de fumar. Ou seja, como pontuou o próprio autor, não há porque os pacientes começarem a fumar ou continuarem fumando quando iniciarem o tratamento com clopidogrel. A principal mensagem desta revisão é que provavelmente exista um efeito atenuado, e ele precisa ser melhor esclarecido.