BNP prediz mortalidade precoce e tardia em pacientes com dor torácica e ECG normal

Autor: Dr. Bruno Paolino

Referência: Roberto Bassan, Bernardo R. Tura, Alan S. Maisel. B-type natriuretic peptide: a strong predictor of early and late mortality in patients with acute chest pain without ST-segment elevation in the emergency department. Coronary Artery Disease 2009: 20 (2); 143-9.

Resumo: O valor do peptídeo natriurético do tipo-B (BNP) é um marcador independente de morte cardíaca precoce ou tardia no admissão de pacientes que apresentam dor torácica aguda e eletrocardiograma sem supra do segmento ST.

Introdução: Atualmente, a propedêutica diagnóstica em pacientes que são admitidos com dor torácica e eletrocardiograma (ECG) não-diagnóstico requer marcadores de necrose miocárdica e ECG seriados, além de, muitas vezes, um teste provocativo não-invasivo antes da alta hospitalar. Esta estratégia acaba por prejudicar o tratamento precoce dos pacientes que são diagnosticados com síndrome coronária aguda (SCA) e atrasar a alta dos casos negativos. O BNP tem demonstrado valor prognóstico no contexto da SCA, sendo, inclusive, melhor preditor de eventos tardios que o escore de risco TIMI.

Objetivos: Avaliar se uma dosagem única de BNP na admissão dos pacientes com dor torácica e ECG não-diagnóstico é capaz de prover informações prognósticas significativas.

Métodos: Durante os anos de 2002 e 2003, foram incluídos 723 pacientes na Unidade de Dor Torácica (UDT) do Hospital Procardíaco, no Rio de Janeiro, com dor torácica com menos de 12h de evolução e sem supradesnível do segmento ST no ECG. Foi dosado, na admissão destes pacientes, o valor do BNP, além da propedêutica habitual, segundo o protocolo de dor torácica da instituição. Os pacientes foram divididos em 4 grupos, segundo os quartis do nível de BNP. Foram excluídos do estudo os pacientes com suspeitas diagnósticas diferentes de SCA, como, por exemplo, a dissecção aórtica e o tromboembolismo pulmonar. Os pacientes foram acompanhados 1 mês e 1 ano após a alta hospitalar através de contato telefônico e, na ocorrência de algum evento, o prontuário ou o médico assistente do paciente foram acionados para a elucidação do quadro. O desfecho primário do estudo foi morte cardíaca.

Resultados: De todos os pacientes incluídos no estudo (n=723), 326 tiveram o diagnóstico final de SCA (IAM em 214 e angina instável em 112), 255 tiveram o diagnóstico de SCA descartado e 142 descartaram o diagnóstico de IAM (não tiveram aumento de marcadores de necrose ou alterações de ECG, mas não puderam fazer testes provocativos ou coronariografia para descartar angina instável). Durante o seguimento, houve 51 mortes, 28 delas por SCA. Valores de BNP no 4º quartil (>144,5p/mL) tiveram um risco relativo para o desfecho primário de 10,1 em 1 ano (IC 95% 3,1 – 32,5; p<0,0001), quando comparados aos pacientes do 1º quartil (<17,1pg/mL). Em 1 mês, o risco relativo foi de 13,1 (IC 95% 1,7 – 98,9; p<0,0001). O valor médio de BNP dos pacientes que faleceram foi de 237,0pg/mL, contra 47,0pg/mL nos que sobreviveram. A análise da curva ROC demonstra que 101,1pg/mL é o melhor valor de corte do BNP para mortalidade em 1 ano (área sob a curva 0,770; IC 95% 0,757 – 0,783).

Conclusão: O BNP é um potente marcador prognóstico precoce e tardio de morte cardíaca nos pacientes com dor torácica e ECG não-diagnóstico ainda no momento da chegada do paciente à unidade de emergência.

Perspectivas: Visto que apenas 20 a 40% dos pacientes admitidos nas salas de emergências tem SCA e, destes, apenas 1/3 tem supradesnível do segmento ST e 1/3 a 1/2 tem alterações na dosagem de troponina, o estudo realizado pelo Dr. Bassan e colaboradores traz uma grande esperança no diagnóstico e prognóstico precoce da SCA. O valor preditivo negativo do exame (97,5%) também é de grande valia na avaliação inicial destes pacientes, ainda quando nem o diagnóstico de SCA está firmado. Estes dados trazidos pelo ensaio fazem com o que o BNP seja considerado em todos os pacientes com dor torácica e ECG não-diagnóstico admitidos nas UDT.

Porém, ainda não está claro que conduta deve ser tomada após a obtenção do valor do BNP, já que estudos recentes mostraram que estratégias mais agressivas não foram mais efetivas quando se levou em consideração o BNP. Além disso, o fato dos médicos assistencialistas saberem o resultado do BNP, do estudo ser unicêntrico e de ter sido feito em uma instituição voltada ao paciente cardiopata são limitações a ser consideradas.

Novos estudos na direção do uso do BNP na SCA devem ser realizados, mas o ensaio dos pesquisadores brasileiros traz evidências robustas da possível utilidade deste exame na sala de emergência.