Stents farmacológicos versus convencionais no tratamento de lesões de pontes de safena: Seguimento a longo prazo

Autor: Dr. Bruno Biselli

Referência: Ybarra LF; Ribeiro HB; Pozetti AH, et al. Long Term Follow-Up Of Drug Eluting Versus Bare Metal Stents In The Treatment Of Saphenous Vein Graft Lesions. Cath Cardiovasc Interv. Ahead of print 2013.

Introdução: Angioplastia de lesões de pontes venosas de safena (PVS) apresentam elevadas taxas de reestenose (20-50%). Apesar da evidência do benefício de angioplastia com stent convencional (BMS) sobre angioplastia por balão em PVS, a maioria dos grandes estudos que comparam BMS com stents farmacológicos (DES), excluíram angioplastias em PVS.
 
Resultados de estudos menores que comparam esses dois tipos de stents em lesões de PVS são conflitantes e a maioria deles não apresenta um seguimento prolongado; mostrando uma tendência a beneficio precoce dos DES, mas não contemplando, por exemplo, as consequências de efeitos de trombose tardia de stents, mais comum nos DES.

Objetivo: Avaliar a efetividade em curto e longo prazo de BMS e DES em pacientes submetidos a angioplastia de lesões de PVS.

Métodos: Análise retrospectiva de pacientes submetido a angioplastia com BMS ou DES em lesões de PVS em um único centro brasileiro entre março 2000 e dezembro de 2009. Pacientes submetidos a angioplastia com DES foram pareados por sexo, apresentação clínica, diabetes e data de nascimento com pacientes que receberam BMS. A análise de seguimento em longo prazo permitiu pareamento de 164 pacientes, 82 em cada grupo.
 
O uso de glicoproteína IIbIIIa e o tipo de anticoagulação recebida durante o procedimento foi definido pelo médico intervencionista. Todos os pacientes foram orientados quanto ao uso prolongado de AAS e receberam dose de ataque de 600 mg de clopidogrel, mantendo-o por pelo menos 30 dias nos pacientes do grupo BMS e 12 meses no pacientes do grupo DES.
 
O desfecho primário foi composto por eventos cardiovasculares maiores (morte por causa cardíaca, infarto não fatal e revascularização de vaso-alvo – definido por nova intervenção em vaso que recebera stent por manifestação clínica de isquemia ou lesão maior >70% em angiografia de seguimento). Desfechos secundários foram: morte, morte cardiovascular, infarto e revascularização de vaso-alvo (RVA). Os dados foram coletados durante internação, 6 meses e 1 ano após intervenção e anualmente após.

Resultados: As características demográficas foram semelhantes entre os dois grupos, porém mais pacientes do grupo DES tinham angioplastias prévias (51,2% x 35,4%; p = 0,06). O número de stents por paciente no grupo DES foi de 1,45 ± 0,5 contra 1,53 ± 0,7 no grupo BMS (p=0,6), sendo que no grupo DES a maioria dos pacientes recebeu o stent Cypher (61,6%) e 22,7% o stent Taxus.
 
O tempo médio de seguimento foi cerca de 4 anos. O desfecho primário em 6 meses ocorreu em 7,5% no grupo DES e 19,6% no grupo BMS (HR 6,12, IC95% 1.39 - 26.93, p = 0,05), às custas de um aumento significativo nas taxas de RVA no grupo BMS em relação ao DES (8,1% X 1,4%; HR 2,54, IC95% 1,08 – 5,98, p = 0,04). Não houve, porém, diferença significativa isoladamente na incidência de morte (5,3% x 1,4%; HR 4,04; IC95% 0,7 - 23,35; p = 0,17) e infarto (7,6% x 7,9%; HR 0,97; IC95% 0,31 - 3,01; p = 0,96) nos grupos BMS e DES respectivamente.
 
No seguimento de 4 anos, não houve diferença entre os grupos nas taxas de eventos combinados, RVA e infarto. Entretanto, notou-se uma diminuição significativa de mortalidade total (8,6% versus 22,5%; HR 2,74; IC95% 1,11 – 6,74; p = 0,04) e mortalidade cardíaca (4,4% versus 20,5%; HR 4,26; IC95% 1,59 – 11,35; p = 0,01) no grupo DES comparado com BMS. Deve-se considerar que das 5 mortes no grupo BMS somente 2 foram atribuídas a angioplastia da PVS.

Conclusões e Perspectivas: Esse estudo brasileiro reportou os resultados do seguimento em longo prazo do uso de stents convencionais comparados com farmacológicos em angioplastias de lesões de PVS. As melhores evidências dessa comparação até o momento mostravam uma tendência de benefício do uso de DES, porém apenas em análises de curto prazo de seguimento.
 
Apesar de confirmar essa tendência de benefícios de DES sobre BMS em relação a RVA e eventos cardiovasculares maiores precocemente, o estudo demonstrou que esses não se sustentaram no seguimento de 4 anos. Curiosamente, houve uma diminuição significativa de mortes no grupo DES, provavelmente relacionada ao número pequeno de eventos, visto que essa diminuição não se relacionou com o procedimento coronariano.
 
Resultados de meta-analises de estudos randomizados com seguimento curto e de coortes retrospectivas são muito conversos. Apesar de não ser um estudo randomizado, o presente é o único até o momento a utilizar uma população pareada com um seguimento expressivo em longo prazo. Entretanto, somente grandes estudos prospectivos e randomizados nos mostrarão a durabilidade desses potenciais benefícios de DES vistos num curto prazo no tratamento de lesões de PVS.