Xantomas Extensos e Aterosclerose Subclínica em Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica

Referência: Rocha VZ, Chacra APM, Salgado W, et al. Extensive xanthomata and severe subclinical atherosclerosis in homozygous familial hypercholesterolemia. Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.079.

Autor: Dr. Bruno Biselli

O presente trabalho é um relato de caso brasileiro publicado em uma das revistas de maior impacto na cardiologia mundial.

Trata-se de um jovem masculino de 20 anos com antecedente de dislipidemia (Colesterol total 785 mg/dl, LDL 710 mg/dl, TG 221 mg/dl e HDL 31 mg/dL) e xantomas gigantes em tendões extensores em articulações metacarpofalangianas e patelas (Figura 1).


Figura 1: Xantomas tendinosos gigantes

Submetido a angiotomografia computadorizada, que evidenciou lesão obstrutiva grave em coronária descendente anterior (ADA) (Figura 2A), lesão moderada em coronária ventricular posterior e calcificação aórtica (Figura 2B).


Figura 2A e 2B: Angiotomografia computadorizada

À conoronariografia, múltiplas lesões de cerca de 80% em ADA proximal e média foi evidenciadas (Figura 3A) sendo submetidas a angioplastia com Stent com sucesso (Figura 3B).


Figura 3A e 3B: Coronariografia

Em teste genético, detectou-se mutação homozigótica (A540T) no éxon 11 do gene do receptor de LDL confirmando o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar homozigótica. Após inicio de terapia com estatinas e ezetimibe, houve queda significativa dos níveis de colesterol (Colesterol total 341 mg/dl, LDL 300 mg/dl, TG 66 mg/dl e HDL 28 mg/dL).

Os autores consideram que o retardo no tratamento e a exposição prolongada de níveis elevados de colesterol contribuíram para o aparecimento de xantomas gigantes e confluentes.

Hipercolesterolemia Familiar (HF)

A hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe) acomete cerca de 1:500 indivíduos. Nessas pessoas ocorre uma diminuição da capacidade de metabolização do LDL, normalmente relacionada a uma mutação no receptor de LDL, aumentando os níveis circulantes de LDL mantendo os níveis de outras lipoproteínas normais. Entretanto, em alguns casos o envolvimento de outras proteínas como PCSK9 e ApoB pode ocorrer.

Clinicamente, a HFHe pode ser reconhecida por níveis de LDL entre 200 e 400 mg/dl, normalmente com níveis normais de triglicérides. A presença antecedentes familiares de doença arterial coronária precoce deve ser sempre lembrada com indicador de possível HF.
Indivíduos com xantelasmas devem ser avaliados com dosagens séricas de colesterol total, apesar de não ser um sinal especifico de HFHe. Entretanto, xantomas tendinosos são praticamente patognomônicos de HF sendo mais comuns em tendões extensores dorsais das mãos e tendão de Aquiles.

Os critérios diagnósticos de HFHe da Organização Mundial de Saúde estão listados na tabela a baixo:



Quando disponíveis, testes genéticos de mutações de Receptor de LDL, ApoB e PCSK9 são indicados para confirmação diagnóstica. Além disso, o diagnostico de um individuo com HFHe deve levar ao rastreamento familiar da doença.

Com relação ao tratamento, além de uso de estatinas, anti-lipemiantes e mudanças no estilo de vida, investigação de doenças ateroscleróticas devem fazer parte do manejo de indivíduos com HFHe. Doses elevadas de estatinas normalmente são necessárias para atingir as metas lipídicas de LDL nesses indivíduos, algumas vezes sendo necessário combinação de terapias.

A HF homozigótica apresentada no relato de caso é uma condição rara (1:1000000 indivíduos), grave e de difícil tratamento. Crianças são acometidas com xantomas tendinosos gigantes e xantomas tuberosos subcutâneos em plantas de pés, fossas antecubitais, joelhos e mãos. Doenças coronarianas são comuns já na adolescência, não sendo infrequente a necessidade de revascularização miocárdica precoce.
 
Além do tratamento precoce e agressivo com estatinas e anti-lipemiantes, transplante hepático (tornando o fígado com receptores normais LDL) e bypass ileais são descritos na literatura como alternativas de tratamento.

Recentemente o FDA aprovou uso de Lomitapide (Inibição da proteína microssomal de transferência de triglicérides) e Mipomersen (inibidor do gene da Apolipoproteina B) para o tratamento de HF homozigótica abrindo um nova perspectiva no tratamento da HF.